Profundidad de aclaración de los informes psiquiátricos

Desde un punto de vista médico-científico, un dictamen pericial puede considerarse como un instrumento de medición que debe proporcionar resultados precisos, reproducibles y comprensibles. Es importante ser consciente de que existen muy pocos conceptos de examen validados en la evaluación psiquiátrica. La evaluación médica del rendimiento sigue siendo una evaluación médica, con todas las desventajas asociadas. El experto en psiquiatría debe conocer exactamente el marco jurídico y los requisitos del cliente. También sería deseable que el cliente conociera mejor los contextos médico-científicos, sobre todo en lo que se refiere a la profundidad del examen y al tiempo requerido por parte del perito, que es lo que garantiza la calidad del esclarecimiento y el trato justo del asegurado.

A menudo se considera que los dictámenes médicos tienden un puente entre la medicina, por un lado, y la aplicación del derecho, por otro. Los informes médicos de seguros suelen encargarse en casos poco claros y/o, al menos en parte, complejos y controvertidos, con el fin de proporcionar al jurista una base utilizable para la toma de decisiones [1,2]. En cuanto al valor probatorio de un dictamen pericial, desde el punto de vista de un abogado, es decisivo si es “es exhaustivo para los asuntos en litigio, se basa en investigaciones completas, tiene en cuenta también las dolencias denunciadas, se ha dado en conocimiento de los antecedentes (anamnesis), es plausible en su valoración del contexto médico y en su evaluación de la situación médica, y si las conclusiones del perito están bien fundadas”. (Tab.1) [3].

Por otra parte, los requisitos médico-científicos de un informe psiquiátrico no pueden reducirse únicamente a los criterios formulados por los juristas. Por ello, para evaluar la calidad de los informes periciales, las aseguradoras recurren -en diferentes constelaciones- a sus propios expertos médicos (médicos consultores) [4]. Dentro de los centros IV, estas tareas son asumidas por los servicios médicos regionales [5].

Una evaluación puede considerarse una herramienta de medición compleja [6], que idealmente proporciona una valoración precisa, teniendo en cuenta las pruebas científicas. Los buenos instrumentos de medición se caracterizan porque ofrecen los mismos resultados independientemente del investigador (objetividad) y porque los resultados son fiables y reproducibles (fiabilidad). Además, un buen instrumento científico debe proporcionar datos de medición que representen realmente la variable a medir (validez, exactitud del contenido) [7]. Cabe mencionar en este contexto que en lo que respecta al procedimiento para la evaluación (función del instrumento de medición), sólo existen unos pocos criterios validados, en su mayoría únicamente en el sentido de opiniones de expertos y experiencia clínica (nivel de evidencia IV) [8,9].

También cabe mencionar dos estudios sobre la calidad de los dictámenes periciales en Suiza: Ludwig constató en 2006 que la estructura de los dictámenes periciales era insuficiente en un 6%, el valor probatorio en un 40%, la terminología en un 5% y el contenido profesional en un 36% [10]. Un análisis detallado del Asim arrojó un resultado de 22,7% de informes de expertos cualitativamente insuficientes, 48,4% cualitativamente suficientes a buenos y 28,9% cualitativamente muy buenos para 97 informes de expertos representativos con respecto a la evaluación global. Esto demuestra claramente que existen grandes discrepancias en la calidad de las evaluaciones médicas en Suiza y que, con más de un 22% de evaluaciones inadecuadas, se pueden corroborar las deficiencias del sistema de evaluación suizo puestas de manifiesto en los estudios preliminares y comunicadas en los medios de comunicación. Las deficiencias de los informes periciales no se refieren tanto a la estructura formal, sino que se basan principalmente en conclusiones superficiales e incompletas y en una discusión médico-aseguradora y una fundamentación inadecuadas de las conclusiones [11].

Para aumentar la calidad (precisión, fiabilidad y reproducibilidad) de los informes psiquiátricos de los seguros, el SGPP publicó unas directrices de evaluación en 2012 [12].

Comprensiblemente, las directrices sólo deben considerarse ayudas para la toma de decisiones y la orientación en el sentido de “corredores para la acción y la toma de decisiones”, así como instrucciones para la acción [13]. A diferencia de las directrices, no son vinculantes y no pueden responder a todas las preguntas que surgen en la práctica.

En el presente documento, los autores desean centrarse en algunos aspectos concretos de la calidad, especialmente en lo que respecta a la profundidad de la aclaración y el tiempo asociado necesario para documentar los resultados del examen.

Profundidad del examen e instrumentos desde una perspectiva médica y jurídica

Durante un examen pericial psiquiátrico, el explorador suele ser visto por primera vez por el perito psiquiátrico. Para prepararse, éste suele disponer de algunos expedientes médicos y administrativos. A diferencia del entorno terapéutico-clínico, en el que un seguimiento clínico puede proporcionar información esencial, en una evaluación sólo se realiza una encuesta transversal. A continuación, la sección longitudinal debe extrapolarse basándose en la información recopilada y en los archivos.

En general, se supone que un peritaje psiquiátrico incluye un análisis del expediente, exploración incl. una evaluación psiquiátrica. La evaluación debe incluir un historial médico y un examen clínico (combinado con el uso de otros procedimientos a discreción del evaluador). Además de la observación del comportamiento, el examen clínico incluye Descripción de las interacciones con el explorador también el registro del aspecto exterior incl. la correspondiente documentación de los hallazgos. También es relevante la información sobre la comprensión lingüística del explorador [12]. También hay que tener en cuenta que una exploración realizada con la ayuda de un intérprete puede llevar más tiempo debido a la necesaria traducción bidireccional [14].

En varias sentencias de tribunales federales se afirma que una “evaluación de la psicopatología basada en pruebas (por ejemplo, según el sistema AMDP) sólo puede considerarse, por lo general, complementaria, mientras que el examen clínico con la elaboración de la historia clínica, el registro de los síntomas y la observación del comportamiento es decisivo” [15,16]. En las respectivas motivaciones de la sentencia, se citaban las antiguas directrices de evaluación [17], que sólo mencionaban una “presentación esquemática de los hallazgos según determinadas escalas” según AMDP, entre otras, en el sentido de un examen adicional. Por el contrario, las directrices actuales [12] recomiendan una encuesta de estado según la AMDP. El sistema AMDP es el procedimiento de examen normalizado más utilizado en los países de habla alemana para registrar los hallazgos psicopatológicos. Las ventajas residen en la definición uniforme y en la posibilidad de documentar los hallazgos de forma comprensible para los demás [18]. Un registro similar a una “lista de comprobación” no es suficiente. Para que los resultados sean comparables y comprensibles, parece necesaria una documentación descriptiva detallada. Debe ser reconocible qué se examinó, con qué resultado y, en este sentido, también deben registrarse los hallazgos normales, si es necesario. Según el manual del AMDP, el tiempo necesario para la evaluación estandarizada de los hallazgos durante la entrevista inicial corresponde a 45 y 60 minutos, esto sin la documentación correspondiente [19].

También es necesario evaluar la personalidad, lo que suele hacerse en el sentido de una evaluación longitudinal, basada en la historia clínica recopilada y en la información de otras personas. El historial laboral puede proporcionar pistas importantes (por ejemplo, cambios frecuentes de trabajo, abandono de la formación, conflictos laborales). En caso necesario, también deberían utilizarse otras pruebas psicométricas, diagnósticos de rendimiento neuropsicológico [20] y, a discreción de los expertos, procedimientos ampliados de validación de quejas [21].

En cuanto a la evaluación experta de la capacidad funcional, en los últimos años se ha consolidado la evaluación de actividades y habilidades basada en el Mini-ICF-APP [22]. Según la descripción de la prueba (disponible en www.testzentrale.ch), el instrumento tarda unos diez minutos en completarse, lo que, sin embargo, contradice la propia experiencia clínica de los autores y también lo considera así la Sra. B. Muschalla, codesarrolladora de la Mini-ICF APP (comunicación personal, 21.08.2014). Hay que tener en cuenta que, en el marco de la evaluación inicial por parte de un experto, la información relativa al rendimiento social del explorador debe recopilarse primero a partir de diversas fuentes (autoinforme, historial externo, evaluación de expedientes) y comprobarse en cuanto a su coherencia. Limitarse a marcar los niveles de gravedad en las dimensiones individuales del mini-ICF APP -lo que en realidad puede llevar menos de diez minutos- parece insuficiente. Desde el punto de vista de los autores, una “explicación narrativa” de las dimensiones individuales con el trasfondo del contexto y los requisitos del papel y teniendo en cuenta las definiciones de anclaje publicadas es en realidad más adecuada para describir los recursos o los déficits que una mera “marcación”.

La duración del examen varía

La jurisprudencia en el ámbito de los seguros sociales parte de la base de que la importancia de un informe médico (y de un dictamen pericial) no depende de la duración del examen, sino de si el informe del examen es completo en cuanto a su contenido y concluyente en cuanto al resultado [23]. En la sentencia I 1094/06 de 14 de noviembre de 2007 [24], el Tribunal Supremo Federal afirma que el tiempo necesario para un examen psiquiátrico depende de la cuestión y de la psicopatología que deba evaluarse y, en general, no puede definirse de forma vinculante.

Una enfermedad con una clara manifestación de síntomas puede diagnosticarse a menudo en un breve periodo de tiempo [25], mientras que puede ser necesario un gran gasto de tiempo en el caso de sospecha de simulación, diagnósticos complejos de personalidad, así como en el caso de sospecha de un posible trastorno postraumático. Sin embargo, Foerster y Winckler afirman claramente que, dependiendo de la cuestión, puede ser necesario examinar al explorador varios días. También asumen que un gasto de tiempo inferior a dos horas no es suficiente para un diagnóstico de personalidad difícil. En general, se supone que una duración corta del examen está asociada a un riesgo de posibles errores de apreciación. Traub [26] afirma que, en relación con un dictamen pericial forense (sentencia 6P.40/2001 de 14 de septiembre de 2001, E. 4d/dd), el Tribunal Supremo Federal partió de la base de que difícilmente se podía lograr una evaluación pericial minuciosa de una persona hasta entonces desconocida en el marco de un examen de una o dos horas, lo que -según Traub- también puede aplicarse mutatis mutandis al contexto médico del seguro. Afirma que un examen de veinte minutos no es, obviamente, suficiente para el análisis clínico, la anamnesis, el registro de los síntomas y la observación del comportamiento. Sólo si se tratara esencialmente de evaluar un hecho médico establecido y si fueran innecesarios nuevos exámenes, un mero dictamen pericial sobre el expediente podría tener pleno valor probatorio.

Profundidad de la investigación en clínica e investigación

A modo de ejemplo, aquí se describen los procedimientos de examen de los horarios de consulta especiales del Hospital Universitario Psiquiátrico de Zúrich (PUK) [27] y del Hospital Universitario de Zúrich (USZ, Policlínico Psiquiátrico). Conviene comparar estas aclaraciones con el marco de la evaluación, ya que se trata de contactos iniciales en cada caso y las medidas terapéuticas no están inicialmente en primer plano.

En la consulta de TDAH del PUK de Zúrich se suele realizar una evaluación en cuatro citas de 60 minutos cada una (240 minutos), en las que, además de realizar una historia clínica y un examen clínico, se utilizan los procedimientos de las pruebas específicas (Entrevista de Wender Reimherr [WRI], Lista de comprobación de síntomas 90-Revisada, Escala de calificación de Wender Utah [WURS-k] y Escala de autoinforme de déficit de atención/hiperactividad [ADHS-SB]). Aún no se ha tenido en cuenta el esfuerzo administrativo ni la documentación de los hallazgos y los informes (comunicación personal, Dr. med. A. Buadze, médico jefe, 22.08.2014).

En la consulta de diagnóstico precoz de psicosis, la exploración dura entre tres y cuatro horas (dos citas de 1,5-2 horas cada una); además, si está indicado, un examen neuropsicológico dura unas tres horas (comunicación personal, Dr. med. C. Obermann, médico jefe, 26.08.2014).

En la consulta de traumatología (TEPT) del Hospital Universitario de Zúrich [28] se realiza una evaluación en cuatro citas. Hay una entrevista inicial de una hora y media de duración y otras tres entrevistas de sesenta minutos. Se trata de una evaluación puramente clínica que utiliza instrumentos de psicología test. No se lleva a cabo ninguna evaluación explícita del rendimiento (comunicación personal, Dr. med. K. Hassanpour, médico jefe, 21.08.2014).

En el estudio de Suppiger et al. [29], que se llevó a cabo con el fin de validar un procedimiento de entrevista diagnóstica en el ámbito clínico, la duración media de la entrevista fue de 106 minutos y se alcanzó una elevada fiabilidad interrogativa de >89%.
El tiempo necesario parece relativamente elevado. También hay que tener en cuenta que en el ámbito clínico no se recogieron, o sólo de forma marginal, los aspectos especiales típicos de un dictamen pericial, como una historia laboral detallada, una historia social y un estudio del perfil de rendimiento.

No hay que subestimar el gasto de tiempo

En resumen, cabe suponer que las aclaraciones psiquiátrico-diagnósticas detalladas en el entorno clínico pueden oscilar entre tres y cuatro horas. Cabe señalar que los aspectos relacionados con los seguros médicos especiales no son objeto de una encuesta explícita.

En la literatura psiquiátrica forense, se asume que el tiempo necesario para una exploración pericial puede alcanzar de cinco a seis horas o más [20]. También en la ya citada decisión del Tribunal Federal [30] se menciona que en general (en el ámbito del derecho penal) cabe esperar un gasto de tiempo de unas cuatro a ocho horas -en casos individuales incluso más- en al menos dos citas de examen.

Conclusiones

Aunque no se puede dar una recomendación absoluta sobre la duración del examen debido a los datos disponibles, los autores, al igual que Foerster y Winckler [25], asumen que debe esperarse una mayor probabilidad de error si el examen es demasiado superficial o corto. En opinión de los autores, los tiempos de examen evidentemente discrepantes en el ámbito de las evaluaciones penales y de la seguridad social no pueden explicarse por la ciencia médica, sino que se deben a las exigencias respectivas del cliente.

Un examen psiquiátrico exhaustivo de varias horas de duración, a ser posible repartido en dos o más citas – práctica habitual en el ámbito penal en Suiza – suele ser un requisito previo para la elaboración de un informe psiquiátrico de alta calidad. Sin embargo, para ello es necesario que el cliente aporte los recursos (financieros) necesarios. Si la profundidad de examen requerida desde el punto de vista médico no puede realizarse debido a las condiciones marco definidas por el cliente, esto debe hacerse transparente, incluidas las posibles implicaciones para la fiabilidad de los resultados.

El enfoque del experto debe seguir las directrices del SGPP. Además, deben tenerse en cuenta (al menos) las directrices clínicas de las sociedades profesionales en relación con las respectivas enfermedades o trastornos. Es indispensable disponer de una documentación detallada que sea comprensible para otros profesionales médicos y también para los abogados, utilizando la terminología habitual y definida con precisión en los círculos profesionales pertinentes.

Las características para un elevado gasto de tiempo son, entre otras múltiples diagnósticos diferenciales de diferentes categorías de la CIE-10 documentados en los expedientes, el diagnóstico de un trastorno de la personalidad, así como de un trastorno neurótico, de estrés y somatomorfo (especialmente en los casos controvertidos), la agravación y la simulación, la presencia de materiales de observación, la aclaración de la conexión entre los acontecimientos traumáticos y la sintomatología posterior, las evaluaciones retrospectivas complejas y los exámenes con intérpretes, así como los casos en los que ya existen uno o varios informes preliminares que deben evaluarse. Estas constelaciones pueden entrar en juego con total independencia del estatus procesal. Desde el punto de vista de los autores, no es aconsejable dejarse encorsetar por la falta de tiempo del cliente, que ya no permite cumplir los criterios de calidad necesarios.

Dr. Michael Liebrenz

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