Desde la primera descripción de una resección pancreática por el cirujano de Königsberg Walter Kausch en 1909, la cirugía pancreática ha evolucionado hasta convertirse en un tratamiento interdisciplinar de centro. La cirugía pancreática es la única posibilidad de curación para los pacientes con cáncer de páncreas. La detección precoz de la enfermedad y el inicio rápido de un tratamiento multidisciplinar individualizado son cruciales. Las nuevas técnicas radiológicas, los tratamientos (radio)oncológicos neoadyuvantes y adyuvantes, así como la mejora de los cuidados perioperatorios en centros altamente especializados constituyen la base decisiva para el éxito de la terapia.
Con una incidencia aproximada de 10/100.000 habitantes al año, el cáncer de páncreas es la cuarta o quinta causa de muerte relacionada con el cáncer en los países industrializados, y la tendencia es al alza. Aunque la mortalidad de muchas neoplasias está mejorando, el cáncer de páncreas sigue siendo uno de los más mortíferos a pesar de los nuevos conceptos de tratamiento. Se prevé que en 2025 el cáncer de páncreas será la causa más común de muerte por cáncer.
La dificultad del tratamiento se debe a la biología agresiva del tumor con metástasis precoz, así como al diagnóstico tardío con una larga ausencia de síntomas. Esto es responsable de que sólo el 20% de los pacientes con cáncer de páncreas tengan alguna posibilidad de curarse. Las tasas de supervivencia a 5 años del cáncer de páncreas en su conjunto apenas se acercan al 5%. En los pacientes en los que es posible la cirugía, la tasa de supervivencia a 5 años aumenta a más del 20% [1]. Por lo tanto, hay que centrarse en la prevención y la detección precoz de la enfermedad, preferiblemente en una fase temprana o como lesión precursora, y en la rápida conexión del paciente afectado a un centro especializado.
Detección precoz
La detección precoz del cáncer de páncreas es un reto importante. Faltan pruebas de cribado y programas de detección precoz sistemática. Es crucial que el médico de familia reconozca a tiempo los primeros síntomas clínicos de alerta. Por ello, la Fundación Suiza del Páncreas se centra en programas de sensibilización y facilita folletos (www.pankreasstiftung.ch).
Los posibles síntomas como la pérdida de peso, la reducción del estado general, las molestias abdominales inespecíficas, así como los dolores de espalda poco claros debidos a la infiltración de los plexos nerviosos retroperitoneales deben hacer pensar en un carcinoma pancreático. La diabetes mellitus de nueva aparición y la ictericia clásicamente indolora también pueden aparecer como manifestaciones iniciales. Si un tumor maligno se detecta precozmente y puede extirparse por completo, es posible una tasa de supervivencia a 5 años del 50% en caso de una biología tumoral favorable [2].
Un factor pronóstico importante es el tamaño del tumor en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, es importante comprobar incluso las lesiones más pequeñas o los tumores quísticos del páncreas en el curso de los exámenes radiológicos, ya que podría tratarse ya de un carcinoma o de su precursor. Los marcadores tumorales por sí solos no son adecuados como prueba de cribado, ya que hasta la fecha no se conocen antígenos tumorales específicos. Sin embargo, en combinación con la historia clínica, la clínica y el examen radiológico, los marcadores tumorales pueden ser útiles en la evaluación.
Algoritmo de diagnóstico
La ecografía, como examen sencillo y barato, puede confirmar la congestión de los conductos biliares. Sin embargo, la evaluación del órgano suele ser difícil debido a su localización retroperitoneal. Para la evaluación de la resecabilidad y la estadificación, la tomografía computarizada de tórax y abdomen es el patrón oro [3].
La resonancia magnética en combinación con la angio-RMN y la CPRM (=colangiopancreatografía por resonancia magnética) puede ayudar a diferenciar los tumores pancreáticos quísticos y las metástasis hepáticas dudosas.
La endosonografía puede complementar otras técnicas de imagen. Los tumores pequeños, en particular, pueden estar bien diferenciados. Al mismo tiempo, la biopsia con aguja fina guiada por endosonografía es el mejor método de confirmación histológica, por ejemplo antes de la quimioterapia paliativa. No se recomienda la biopsia rutinaria antes de la resección.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es muy valorada por sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas (colocación de endoprótesis). La colocación preoperatoria de endoprótesis para aliviar los conductos biliares congestionados es cada vez más controvertida. Un estudio aleatorizado de los Países Bajos halló mayores tasas de complicaciones perioperatorias en pacientes con drenaje biliar preoperatorio en comparación con pacientes con cirugía inmediata [4]. Por lo tanto, es importante consultar a un cirujano especializado desde el principio en caso de obstrucción de las vías biliares para determinar el mejor régimen terapéutico de forma interdisciplinar. La laparoscopia diagnóstica se utiliza en casos de sospecha de carcinomatosis peritoneal (ascitis, valor muy elevado de CA-19-9) o metástasis hepática. En aproximadamente el 30% de los casos se producen hallazgos que excluyen la resección curativa.
De los marcadores séricos conocidos para los tumores pancreáticos (CA 19-9, CEA y NSE), el CA 19-9 tiene la mayor sensibilidad (80%) con una especificidad del 75% para el carcinoma. Debe tenerse en cuenta que un valor elevado de CA 19-9 también puede asociarse a colestasis. El CA 19-9 también depende de los antígenos del grupo sanguíneo Lewis: el CA 19-9 no se expresa en los pacientes con antígenos a y b negativos (5-7% de la población). La figura 1 muestra una visión general del diagnóstico de sospecha de carcinoma pancreático.
Riesgo operativo
La terapia quirúrgica sigue siendo la única cura potencial para los pacientes con cáncer de páncreas. La resección de alto riesgo debe realizarse en centros interdisciplinarios con la experiencia adecuada para minimizar la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Tanto el resultado quirúrgico como el oncológico dependen significativamente del número de casos [5]. La tasa de morbilidad postoperatoria se sitúa en torno al 40% en los centros experimentados [6]. Los principales problemas postoperatorios son las fístulas (5-30%), las fugas biliares (0,4-8%), las hemorragias postoperatorias (1-8%) y el retraso del vaciado gástrico con difícil acumulación de alimentos (19-23%), que suele ser reversible a los 14 días. La relaparotomía es necesaria en un 5% de los casos. Por lo tanto, el éxito de la cirugía pancreática sólo puede lograrse mediante una buena gestión de las complicaciones. Aquí es donde la experiencia del cirujano en colaboración con anestesistas, gastroenterólogos y radiólogos intervencionistas desempeña un papel crucial. La tasa de mortalidad tras la cirugía pancreática es del 2-4% en los centros de referencia.
Cirugía pancreática
En la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas, la metástasis a distancia está presente en el momento del diagnóstico, por lo que sólo es posible una terapia paliativa. Los tumores de páncreas localmente limitados que no muestran infiltración vascular ni metástasis a distancia se consideran resecables. El carcinoma pancreático localmente avanzado debe analizarse de forma interdisciplinar en relación con la terapia multimodal. En cada caso individual, se decide entre la resección primaria y el pretratamiento neoadyuvante (quimio o radioquimioterapia) (Fig. 2) [7].
Los tumores localmente avanzados suelen infiltrar la vena porta, la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco. A diferencia de la resección arterial, la resección venosa (vena porta o vena mesentérica superior) puede realizarse en centros especializados con una morbilidad y una mortalidad comparables a las de la resección pancreática sin resección vascular [8]. En casos individuales seleccionados, la resección arterial también puede realizarse con intención curativa, pero esto se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad perioperatorias [9].
Terapia curativa
La resección de un tumor en la cabeza del páncreas requiere una duodenopancreatectomía parcial (operación de Whipple) (Fig. 3), que puede realizarse de forma clásica con el estómago distal o con preservación del píloro (Fig. 4). Los carcinomas pancreáticos distales se operan mediante una resección en bloque de la cola pancreática, incluido el bazo para completar la linfadenectomía. Una tercera opción terapéutica, especialmente para los carcinomas pancreáticos localmente avanzados o para las lesiones precursoras extensas o múltiples (por ejemplo, los IPMN), es la pancreatectomía total. Dado que la afectación de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico importante, en la cirugía pancreática oncológica siempre se realiza una linfadenectomía estandarizada.
Terapia paliativa
La terapia paliativa del cáncer de páncreas es el dominio de la quimioterapia sistémica. A menudo son necesarias intervenciones endoscópicas o quirúrgicas debido a una estenosis del conducto biliar y/o duodenal relacionada con un tumor. La elección del procedimiento (endoprótesis frente a cirugía) debe hacerse siempre de forma interdisciplinar en función del estado general del paciente. Si durante la exploración quirúrgica de un carcinoma pancreático surge una contraindicación para la operación de Whipple prevista (metástasis a distancia), se recomienda la creación de un “doble bypass” para la paliación (Fig. 5).
Cuidado posterior
Para los pacientes sin síntomas (bienestar, sin dolor, sin pérdida de peso), no se establece ningún seguimiento tras una resección de páncreas. No obstante, es útil examinar a los pacientes clínicamente de forma regular (por ejemplo, cada tres a seis meses) y realizar un control de laboratorio de los parámetros originalmente patológicos.
Malnutrición y mala digestión
Antes y durante la operación, muchos pacientes pierden una cantidad significativa de peso [10]; a menudo, esta pérdida de peso sólo puede compensarse de forma insuficiente en el postoperatorio. Las razones de la falta de aumento de peso son la recidiva del cáncer de páncreas, una ingesta calórica insuficiente, intolerancias alimentarias o insuficiencia pancreática exocrina.
Insuficiencia pancreática exocrina
La dosis de enzimas digestivas depende de la gravedad de la insuficiencia y del contenido en grasa de los alimentos. Como regla general, se puede empezar con 2000 unidades de lipasa por gramo de grasa alimentaria e ir aumentando la dosis si persisten los síntomas. La dosis diaria no debe superar las 15.000-20.000 unidades de lipasa por kg de peso corporal. El preparado enzimático debe tomarse durante la comida. Para mayor eficacia, hay que tener en cuenta que el ácido estomacal es neutralizado normalmente por el bicarbonato formado en el páncreas. Si se omite esta neutralización, la pulpa alimentaria del intestino sigue siendo ácida. Esto conduce a una actividad restringida de las enzimas pancreáticas, incluidas las sustituidas con fármacos. Debe hablarse de la inhibición de la bomba de protones (IBP). Además, hay que tener en cuenta que en los pacientes con resección gástrica o que toman IBP, la falta de alcalinización o la alcalinización insuficiente disuelve la protección ácida de forma incompleta o con retraso, por lo que los fármacos no pueden desplegar suficientemente su efecto. En este caso, o bien se requiere la administración de enzimas pancreáticas no ácidas o bien el paciente abre la cápsula y toma el contenido durante la comida.
Además, la denominada asincronía pancreaticocibial se produce tanto tras la duodenopancreatectomía clásica como tras la que preserva el píloro. Esto significa que aunque las enzimas pancreáticas se segregan en el momento adecuado, sólo entran en contacto con el quimo en el yeyuno medio debido a la falta de duodeno; corren detrás del quimo, por así decirlo. Además, se produce la llamada “ruptura ileal”, una liberación de las hormonas GLP-1 y PYY inducida por el paso rápido de los alimentos al íleon, que provoca una inhibición de la secreción pancreática y una reducción del apetito [11].
Deficiencia de vitaminas y hierro
El consumo continuado de alcohol, una marcada insuficiencia exocrina y/o una ingesta de grasas muy restringida pueden provocar un déficit de vitaminas liposolubles [12]. Para evitar carencias que a largo plazo provocarían osteoporosis y osteomalacia, pero también alteraciones en la visión y la piel, es necesario realizar un control anual de los niveles de vitaminas y, en caso necesario, sustituirlas. La detección es posible mediante la determinación de 25-OH vitamina D3 en suero. La carencia de vitamina K puede evaluarse mediante el INR. Los niveles séricos de las vitaminas A y E son desgraciadamente poco fiables, en este caso la medición del β-caroteno puede ser útil. Tomar vitaminas en forma de comprimidos sólo tiene sentido si se absorben con seguridad. Si se ha realizado una operación de Whipple clásica con antrectomía, puede ser necesaria una inyección intramuscular mensual de vitamina B12. Cualquier carencia de hierro (falta de absorción duodenal) debe sustituirse normalmente por vía parenteral.
Insuficiencia pancreática endocrina
En el postoperatorio puede manifestarse una diabetes mellitus pancreática. Esto también puede desarrollarse con retraso, por lo que los controles de seguimiento de la HbA1c están indicados cada tres a seis meses.
Literatura:
- Neoptolemos JP, et al: Quimioterapia adyuvante con fluorouracilo más ácido folínico frente a gemcitabina tras la resección del cáncer de páncreas. Un ensayo controlado aleatorizado. J Am Med Ass 2010; 304: 1073-1081.
- Hartwig W, et al: Cirugía del cáncer de páncreas en el nuevo milenio. Mejor predicción del resultado. Ann Surg 2011; 254: 311-319.
- Callery MP, et al: Evaluación pretratamiento del cáncer de páncreas resecable y limítrofe resecable. Declaración de consenso de expertos. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1727-1733.
- van der Gaag NA, et al: Drenaje biliar preoperatorio para el cáncer de cabeza de páncreas. N Engl J Med 2010; 362(2): 129-137.
- Gooiker GA, et al: Revisión sistemática y metaanálisis de la relación volumen-resultado en cirugía pancreática. Br J Surg 2011; 98: 485-494.
- Hüttner FJ, et al: Pancreaticoduodenectomía preservadora del píloro (pp Whipple) frente a pancreaticoduodenectomía (Whipple clásico) para el tratamiento quirúrgico del carcinoma periampular y pancreático. Base de datos Cochrane Syst Rev 2016.
- Werner J, et al: Cáncer de páncreas en estadio avanzado: opciones terapéuticas. Nat Rev Clin Oncol 2013; 10(6): 323-333.
- Müller SA, et al: Resección vascular en la cirugía del cáncer de páncreas. Factores determinantes de la supervivencia. J Gastrointest Surg 2009; 13(4): 784-792.
- Mollberg N, et al.: Resección arterial durante la pancreatectomía por cáncer de páncreas. Una revisión sistemática y un metaanálisis. Ann Surg 2011; 254(6): 882-893.
- Bachmann J, et al: La caquexia empeora el pronóstico en pacientes con cáncer de páncreas resecable. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1193-1201.
- Maljaars PW, et al: Freno ileal. Un objetivo alimentario sensible para el control del apetito. Una revisión. Physiol Behav 2008; 95: 271-281.
- Marotta F, et al.: Concentración de vitaminas liposolubles en la pancreatitis crónica inducida por el alcohol. Relación con la esteatorrea. Dig Dis Sci 1994; 39: 993-998.
InFo ONcOLOGíA & HEMATOLOGíA 2016; 4(2): 34-38
