Proporcionar atención temprana para mantener la movilidad

En el curso de su enfermedad, la artritis reumatoide provoca la destrucción de manos y pies en los pacientes afectados en particular. En la zona del pie, el antepié se ve afectado con más frecuencia que el retropié. Los procedimientos medicinales básicos actuales son ahora muy eficaces para reducir la actividad reumática inflamatoria, pero esto significa que los pacientes se presentan a menudo muy tarde.

Las deformidades del pie, en particular, suponen una restricción considerable de la movilidad y la independencia del reumático. El tratamiento se lleva a cabo en función del estadio, teniendo en cuenta los deseos y expectativas del paciente y, en particular, también con respecto a la frecuente multimorbilidad del paciente reumático. Además de la medicación básica, en los primeros estadios se lleva a cabo fisioterapia y terapia física conservadora, así como cuidados técnicos del calzado con plantillas, herrajes e incluso zapatos ortopédicos a medida.

Tras el agotamiento de la terapia conservadora y unas deformidades del pie ya avanzadas, existe entonces una indicación de terapia quirúrgica. En este caso, el “patrón oro” sigue siendo la artroplastia de resección en la zona del antepié, que se ha probado durante décadas. La terapia quirúrgica en particular debe prepararse con mucho cuidado, ya que el riesgo de cirugía del pie siempre aumenta y se incrementa aún más en los pacientes reumáticos, sobre todo debido a la terapia con cortisona, que a menudo dura años, y a las condiciones generales de fragilidad de la piel y la circulación.

Etiología y clínica de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica inflamatoria, a menudo crónica y progresiva, del tejido conjuntivo. Puede afectar tanto a las pequeñas articulaciones troncales como periféricas y, además, a las vainas sinoviales y bursas revestidas de sinovitis. En casos de progresión a largo plazo, también es posible la infestación de órganos internos. La enfermedad puede aparecer a cualquier edad. La principal edad de manifestación se sitúa entre los 30 y los 50 años, y las mujeres se ven afectadas 3 veces más que los hombres. El cuadro clínico es muy variable. En la mayoría de los casos, la enfermedad comienza de forma gradual, pero no es infrecuente (del 15 al 30%) que comience de forma aguda con episodios de fiebre y una pronunciada sensación de enfermedad. El patrón articular también puede ser muy variado y puede ser monoarticular, oligoarticular o poliarticular. La afectación articular simétrica típica de la AR está ausente en las fases iniciales en alrededor del 30% de los pacientes. Al igual que el inicio de la enfermedad, el desarrollo de la misma también puede variar mucho. La manifestación real de la AR suele ir precedida de una serie de síndromes prodrómicos. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, fatigabilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, aumento de la sudoración de las manos, dolor articular y muscular transitorio, rigidez matutina e hinchazón articular intermitente [1].

Estos síntomas pueden desarrollarse a lo largo de un periodo de tiempo más prolongado. Además de estos síntomas inespecíficos, la artritis reumatoide se caracteriza por síntomas típicos como la sinovitis crónica, normalmente de varias articulaciones. Clínicamente, las articulaciones inflamadas están hinchadas, sobrecalentadas, a menudo dolorosas a la presión y dolorosas al moverlas. Se ven especialmente afectadas las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) e interfalángicas proximales (PIP) de los dedos, las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos de los pies. La química de laboratorio revela un aumento de los valores inflamatorios, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), así como la detección de factores reumatoides (FR) o anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP). Radiológicamente, en el transcurso de la enfermedad se producen usuras y erosiones, deformidades articulares como la desviación cubital de los dedos largos, deformidades en ojal o en cuello de cisne de los dedos y, en la zona del pie, deformidades con pie deformado y dedos en garra [4].

Patogénesis del antepié reumatoide

Al abordar la patogenia del antepié reumatoide, no hay que pasar por alto los cambios en la zona del retropié. Los cambios en el retropié siempre influyen en el pie en general y especialmente en las deformidades del antepié. Esto tiene más consecuencias cuando se trata del tratamiento quirúrgico de las deformidades reumáticas del antepié [10].

Como siempre ocurre con las alteraciones reumatológicas de las articulaciones, la sinovitis también está en primer plano en las deformidades del antepié. Suele ir acompañada de una tenosinovialitis de los tendones flexores. La posición extendida de las articulaciones MTP se inicia por los cambios en el retropié y el mediopié reumáticos. Como resultado, se pierde el arco transversal del antepié. Como resultado, las articulaciones MTP sobresalen plantarmente y provocan callosidades de presión inflamatorias dolorosas, a menudo pronunciadas, con bursa. Las cabezas metatarsianas avanzan más plantarmente, mientras que las falanges proximales subluxan dorsalmente debido al debilitamiento de la cápsula plantar y a la inserción de los tendones flexores cortos. Esto provoca un aumento de la tensión de los tendones flexores largos, que a su vez causan la posición en garra de los dedos periféricos que suele acompañarles. Como resultado, los tendones flexores largos se desplazan interdigitalmente hacia el peroné dorsal. En la fase final de la deformidad del antepié, se produce una inflamación progresiva en la zona de la cápsula articular plantar, la denominada placa plantar, debida tanto a una sinovialitis articular desde el lado dorsal como a una bursitis progresiva desde el lado plantar. Finalmente, pueden producirse perforaciones plantares de la piel con formación de fístulas sinoviales. Las roturas de los tendones flexores largos se asocian a menudo con esto. Es crucial comprender la interacción entre los cambios en el retropié y el mediopié y los del antepié. Así, los cambios del retropié pueden considerarse la causa de la deformidad del antepié, pero también su consecuencia. Las mismas consideraciones se aplican en principio a los cambios en la zona posterior y media del pie. La sinovitis articular provoca el aflojamiento del aparato ligamentoso capsular y la inestabilidad de la articulación talonavicular. El astrágalo se desplaza plantar medial con rotación simultánea y desviación del eje valgo del calcáneo. Esto evoluciona hacia la típica malposición axial en valgo del retropié en combinación con el aplanamiento del arco longitudinal del pie en la zona del mediopié y el antepié. La combinación de las deformidades descritas conduce en la fase final al “pied rond rhumatismale”. Los pacientes se quejan de dolor al rodar, a veces también de dolor en reposo por la noche. La movilidad y la calidad de vida se ven cada vez más limitadas por un patrón de marcha torpe y de pasos pequeños [9] (Fig. 1-4).

Opciones de cuidado técnico del calzado ortopédico

La terapia conservadora con plantillas, ajustes del calzado o la colocación de un zapato ortopédico a medida es de vital importancia para las deformidades y dolencias reumáticas inflamatorias del pie. Estos cuidados son importantes tanto para evitar medidas quirúrgicas como para mantener la movilidad del paciente reumático y, en el postoperatorio, para estabilizar y mantener los resultados de la terapia a largo plazo. Las deformidades inflamatorias del pie pueden dividirse en tres etapas [5,6]:

Estadio I: Trastornos funcionales con posibilidad preservada de corrección activa durante la carga de peso en bipedestación.
Estadio II: Trastornos funcionales con posibilidad de corrección pasiva o corrección activa en relieve.
Estadio III: Deformidades fijas del pie sin posibilidades de corrección pasiva o activa.

Según el principio de acción, se distingue entre plantillas correctoras, de apoyo y de descanso. Por lo general, los pacientes reumáticos necesitan una plantilla denominada “sándwich”, fabricada con materiales de diferentes grados de dureza que, por un lado, cumplan el requisito de elementos de apoyo firmes y, por otro, permitan un lecho blando sobre las zonas prominentes y dolorosas con cambios inflamatorios. Es importante advertir contra los soportes metatarsianos demasiado altos y duros o demasiado distales, que a menudo no son aceptados por los reumáticos debido a la sensibilidad de su piel.

Los acabados del calzado se recomiendan principalmente en la suela, la puntera y el cuero superior. En particular, las técnicas de laminado se utilizan para el ajuste del calzado en la suela. El punto normal de rodadura en un zapato está justo detrás de las cabezas metatarsianas. Cuanto más proximalmente estén alteradas artríticamente las articulaciones, más puede retroceder el punto de balanceo del pie en el sentido de un balanceo del mediopié o de un balanceo del mediopié empotrado. El requisito básico para ello es que haya una ligera elevación de la puntera del zapato. El rodamiento anterior del zapato alivia las articulaciones proximales. Para aliviar las articulaciones proximales, también puede insertarse un talón amortiguador como elemento de amortiguación. Para mejorar la estabilidad del paciente con reumatismo, se recomienda una suela continua en el sentido de un tacón en cuña.

El endurecimiento de la suela en combinación con una ayuda para el retroceso es una ayuda importante para la destrucción dolorosa del pie reumatoide. Garantiza que la superficie plantar del pie quede esencialmente inmovilizada y que se evite la flexión dolorosa del pie durante la acción de rodadura del zapato. El extendido rollo de mariposa no está exento de problemas en el pie reumático. Por un lado, conlleva una reducción significativa del dolor en las zonas aliviadas; por otro, implica el riesgo de que, en caso de deformidad flexible, las cabezas metatarsianas afectadas se sumerjan en la zona blanda del rollo de mariposa, aumentando así la deformidad. En el caso de una deformidad reumática del antepié puramente flexible, el rodillo de mariposa está más bien contraindicado [2].

En el caso de deformidades reumáticas complejas del pie en fase terminal, que ya no pueden tratarse adecuadamente con plantillas y herrajes, está indicado entonces un zapato ortopédico a medida. Para todos los ajustes técnicos del calzado, hay que tener en cuenta que los reumáticos también tienen discapacidades en las extremidades superiores, especialmente en la zona de la mano, que les impiden atarse los cordones de los zapatos de forma independiente. Por lo tanto, los zapatos adecuados deben estar equipados con cierres de velcro o cierres rápidos.

Procedimientos quirúrgicos del antepié reumático

Una vez agotadas todas las medidas conservadoras, especialmente la terapia médica básica, la fisioterapia y la fisioterapia, las técnicas de infiltración y el calzado ortopédico, debe considerarse la indicación de cirugía si persisten las restricciones funcionales dolorosas y las malposiciones. Los objetivos quirúrgicos son una marcha sin dolor y la capacidad de calzar los pies, a ser posible también el restablecimiento de la función de andar y rodar [3].

La preparación para la cirugía debe hacerse siempre con moderación, también en lo que respecta a la multimorbilidad del paciente reumático. La medicación básica en pausa perioperatoria también debe discutirse con el reumatólogo interno. Las contraindicaciones para las intervenciones quirúrgicas en el antepié reumatoide son las infecciones, los trastornos circulatorios, un mal estado general con comorbilidades graves como la diabetes mellitus y cuando sólo priman los aspectos estéticos del paciente. Además, también deben tenerse en cuenta las deformidades del retropié, que normalmente deben tratarse quirúrgicamente antes que las deformidades del antepié mediante una artrodesis estabilizadora o una endoprótesis funcional de la articulación del tobillo. Antes de una intervención quirúrgica programada de forma electiva, debe realizarse un examen radiológico con rayos X convencionales además del examen clínico. Esto revela los cambios radiológicos típicos con estrechamiento del espacio articular, desmineralización cerca de la articulación y erosiones articulares, que se documentan en las cinco etapas diferentes según Larsen, Dale y Eck (LDE). La operación se realiza en posición supina sobre la mesa de operaciones. En vista de la afectación articular múltiple del paciente reumático y de las posibles funciones limitadas y contracturas de las otras extremidades, debe prestarse especial atención al posicionamiento. Además, la piel del reumático está especialmente expuesta a los riesgos derivados de años de uso de cortisona en lo que respecta a la aplicación de manguitos para vaciar la sangre y la colocación o retirada de láminas adhesivas. Los procedimientos quirúrgicos aislados, como la sinovialectomía de las articulaciones de los dedos por sí solos o las tenosinovialectomías de los tendones flexores y extensores, están indicados en contadas ocasiones. Del mismo modo, las bursitis aisladas en el 1er rayo y plantares sobre las cabezas metatarsianas II a V se combinan a menudo con otras intervenciones. Los nódulos reumáticos aparecen con mucha menos frecuencia en los pies que en las extremidades superiores. La escisión de nódulos reumatoides sólo debe realizarse en el caso de nódulos que molesten mecánicamente, ya que a menudo pueden producirse recidivas. Debido a la importante mejora de la terapia médica básica en los últimos años, al cuidado del calzado y a la comprensible reticencia del paciente a someterse a una intervención quirúrgica, a menudo se ponen de manifiesto múltiples destrucciones articulares avanzadas con malposiciones en la zona del antepié, que requieren una terapia quirúrgica compleja. La artroplastia de resección de las articulaciones MTP según Hoffmann/Tillmann (MT II a V) y Hueter/Mayo (MT I) ha sido el método de elección durante muchas décadas y puede describirse como el “patrón oro” en la cirugía del reumatismo. [7,8] (Figs. 5 y 6). La destrucción del antepié hace que las cabezas metatarsales sobresalgan plantarmente y provoca el agotamiento completo de la almohadilla de grasa. En el método original según Hoffmann/Tillmann y Hueter/Mayo, se resecan todas las cabezas MT para que el balanceo del pie vuelva a ser posible sin dolor.

En caso de resección subcapital de todas las cabezas MT del 1. a 5. viga, debe garantizarse que la capacidad de carga de la Se conserva la primera viga. De lo contrario, si la resección es demasiado extensa, el procedimiento conduce a una amputación funcional del antepié. Dado que la capacidad de carga del 1er haz es de importancia decisiva, la técnica idéntica según Hoffmann/Tillmann se utiliza mientras tanto en el 2º a 5º rayo combinado con artrodesis de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo (Fig. 7).

La artrodesis conduce a una alineación segura del 1er rayo con un buen contacto con el suelo y mejora así la capacidad de carga, lo que es importante para el comportamiento de rodadura. Una alternativa a la artrodesis de la articulación metatarsofalángica es la implantación de endoprótesis con espaciadores silásticos Swanson. Esto evita el acortamiento del 1er rayo e incluso si el espaciador falla, suele producirse una estabilización de la cápsula fibrinosa. Una alternativa con un principio similar son los espaciadores de polilactida Scaffold desarrollados en los últimos años. Por otro lado, las endoprótesis de articulación metatarsofalángica de metal o cerámica no se utilizan en los pies reumatoides debido a las afecciones osteoporóticas que suelen darse cerca de la articulación.

Las terapias farmacológicas modernas (biológicas) parecen haber mejorado el curso de la enfermedad con menos destrucción, por lo que cada vez se utilizan más técnicas de preservación articular en la cirugía del reumatismo. Así, ahora también se realizan la osteotomía en bufanda y en chevron en el dedo gordo, que se han probado en la cirugía del hallux valgus, así como la osteotomía de Weil en la articulación metatarsofalángica de 2ª a 5ª (Figs. 8 y 9).

Siempre es importante combinar la cirugía conservadora de la articulación con una sinovialectomía articular, si es necesario. también con extensión del tendón extensor para la plantarización del 2º al 5º dedo del pie, que a menudo se fija dorsalmente. Para estabilizar la posición y la alineación axial de los dedos de los pies, puede ser necesario utilizar la puntera. También es útil la fijación temporal con aguja de Kirschner axial. Debe informarse al paciente de que -debido a la enfermedad sistémica y a la progresión de la destrucción articular- las intervenciones para preservar la articulación suelen requerir artroplastia de revisión y resección en años posteriores.

Otro procedimiento poco conocido en la cirugía reumática del antepié es la artroplastia de resección en MTP II a V, según Stainsby. A diferencia de la artroplastia de resección Hoffmann/Tillmann, se conservan las cabezas metatarsales y en su lugar se reseca la base de la falange proximal con sinovectomía articular y transposición del tendón extensor separado proximalmente sobre la placa plantar o sobre el tendón flexor a nivel del espacio articular. Aún no hay suficiente experiencia con esta técnica quirúrgica para el pie reumatoide. El inconveniente, sin embargo, es sin duda, por una parte, la retención de las cabezas metatarsianas a medida que progresa la enfermedad y, por otra, el seccionamiento de los tendones extensores, que ya no permiten levantar activamente los dedos de los pies.

En el postoperatorio, todas las correcciones del antepié van seguidas de la aplicación de un vendaje compresivo durante 2 ó 3 días con medidas descongestivas y elevación del pie. A continuación, se aplican nuevos apósitos hasta la retirada de las suturas. Las agujas de Kirschner temporales insertadas para la alineación axial de los dedos se retiran al cabo de 6 semanas. Durante este tiempo, se moviliza al paciente con la ayuda de un zapato vendaje o un zapato de descarga para el antepié. En general, debe llevarse una férula o vendajes durante 3 meses para estabilizar las correcciones del antepié.

Conclusión

Aunque la artritis reumatoide puede tratarse eficazmente en una fase temprana con un tratamiento médico básico eficaz y moderno, en el curso de la enfermedad sigue habiendo una destrucción considerable de ciertas articulaciones. El antepié se ve afectado con especial frecuencia. Tras agotar todos los tratamientos conservadores, especialmente los relacionados con el calzado, deben considerarse medidas quirúrgicas diferenciadas. No existen normas uniformes para el tratamiento quirúrgico del antepié reumatoide debido a los diferentes patrones de afectación. Basándose en muchos años de experiencia, la combinación entre un primer rayo estable con artrodesis de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo y la artroplastia de resección suave de las otras articulaciones metatarsofalángicas sigue pareciendo la “regla de oro”. Si el patrón de afectación es leve, pero sobre todo en pacientes jóvenes, se recomiendan las técnicas de preservación articular de la cirugía general del pie.

El objetivo último de todas las medidas terapéuticas es la satisfacción del paciente reumático con la conservación de la movilidad y la calidad de vida.

Mensajes para llevarse a casa

Piense en reumatismo si hay varias articulaciones hinchadas y dolorosas en manos y pies con rigidez matutina durante semanas y meses con niveles elevados de inflamación, VSG y PCR.
Tratamiento precoz del pie reumatoide con plantillas y adaptación del calzado en colaboración con un zapatero ortopédico para mantener la movilidad del paciente y evitar operaciones.
Controles articulares clínicos y radiológicos regulares para detectar cambios progresivos y realizar una intervención quirúrgica en una fase temprana, si fuera necesario. para intervenir de forma conjunta.
En el caso de la cirugía de articulaciones múltiples, la estrategia suele ir del tronco (hombro, cadera) a la periferia (codo, mano/rodilla, pie).

Literatura:

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