Prueba de hepatitis viral si las transaminasas están elevadas

La alteración de los valores hepáticos no es infrecuente como hallazgo incidental en el curso de diagnósticos rutinarios. El hígado graso, el abuso del alcohol y la hepatitis vírica son las causas más comunes de la elevación de las transaminasas. A menudo se presentan varias enfermedades hepáticas al mismo tiempo. En caso de que el resultado de la prueba de la hepatitis B o C sea positivo, la terapia puede ser llevada a cabo por el médico de cabecera en determinadas condiciones.

Dado que las enfermedades hepáticas no suelen causar ningún síntoma específico, a menudo pasan desapercibidas durante mucho tiempo. En caso de hallazgos incoherentes de valores hepáticos alterados, la base son otras pruebas de laboratorio, explica el Dr. med. Beat Helbling, gastroenterólogo, de la consulta conjunta Gastroenterología Bethanien, Zúrich [1]. Una variedad de enfermedades hepáticas y extrahepáticas, así como diferentes agentes nocivos, son posibles causas y debe realizarse un cuidadoso diagnóstico diferencial, incluyendo un historial de uso de medicamentos y consumo de alcohol.

Implicaciones pronósticas significativas

La literatura informa de un aumento de 4 a 8 veces en la mortalidad relacionada con el hígado [2–4]. La alanina aminotransferasa (ALT/GPT) y la aspartato aminotransferasa (AST/GOT) se escapan de las células hepáticas dañadas y son indicadores sensibles del daño hepático. “Si se quiere evaluar una situación aguda, hay que observar la AST de forma concentrada”, explica el ponente. La aspartato aminotransferasa aumenta rápidamente debido a los efectos tóxicos (por ejemplo, el alcohol) y vuelve a disminuir una vez que la sustancia nociva ha desaparecido del organismo. Por el contrario, un aumento de la alanina aminotransferasa puede indicar un acontecimiento más reciente. En la mayoría de los casos, se trata de aumentos leves de AST/ALT (<aumento de 5 veces). Además de las transaminasas, también deben determinarse los valores de colestasis.

¿Cuál es el patrón de los cambios del valor hepático ?

La determinación simultánea de los niveles de AST, ALT y γ-GT (γ-gamma-glutamiltransferasa) puede detectar más del 95% de todas las enfermedades hepáticas [2,5]. Se distingue entre un cuadro hepático con elevación principal de AST y ALT, un cuadro colestásico con elevación desproporcionada de γ-GT y fosfatasa alcalina (AP), y un cuadro tóxico en el que la γ-GT en particular está marcadamente elevada [2].

Otras indicaciones de diagnóstico diferencial las proporciona la determinación del cociente de-ritis, es decir, la relación entre AST y ALT. La mayoría de los síndromes hepáticos se asocian a una relación AST/ALT <0,7. Si el cociente es >2 y la γ-GT está elevada al mismo tiempo, existe una alta probabilidad de que se trate de una enfermedad hepática alcohólica; también puede haber detrás una fibrosis avanzada. Además de la γ-GT, la AST/ALT y el cociente de-ritis, también pueden ser informativos el valor MCV y, si procede, la bilirrubina y el nivel sérico de IgA. “La bilirrubina sólo aumenta cuando la capacidad del hígado para excretarla se reduce a más de la mitad, por lo que es un proceso lento”, añade el ponente.

Si se presentan valores de AST/ALT masivamente elevados, es un indicio de necrosis o lesión hepatocelular aguda, que suele deberse a una hepatitis vírica aguda, una hepatitis inducida por toxinas o fármacos o una hepatitis isquémica, y también debe considerarse el infarto como posible causa.

Ha dado positivo en las pruebas de la hepatitis B o C: ¿Y ahora qué?

El cribado de la hepatitis vírica crónica es esencial, a pesar de que la prevalencia de la hepatitis vírica crónica es relativamente baja en nuestras latitudes. Deben realizarse pruebas tanto para la infección crónica por el virus de la hepatitis B (antígeno HBs, anti-HBc) como para la infección por el virus de la hepatitis C (anti-VHC). Si el resultado de la prueba de la hepatitis C es positivo, ya están disponibles los dos fármacos combinados Maviret® y Epclusa® (resumen 1) [6]. “La terapia es extremadamente bien tolerada, en más del 95% de los casos los pacientes se curan”, afirma el Dr. Helbling. En el 80% de los pacientes con hepatitis C, se trata de aquellos sin cirrosis, y la terapia puede ser llevada a cabo por el médico de cabecera en las condiciones descritas en el programa “HepCare” (recuadro) [7,10]. Este proyecto para mejorar la creación de redes interdisciplinarias se desarrolló en cooperación con el Centro de Medicina de las Adicciones (ARUD). Tras una terapia exitosa contra el VHC, el anticuerpo sigue siendo positivo, pero el ARN es negativo. Los no cirróticos se consideran curados tres meses después de la finalización; a los cirróticos se les sigue indicando una ecografía cada 6 meses, ya que el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) se mantiene. El tratamiento del VHC en presencia de cirrosis hepática es algo más complicado y debe ser llevado a cabo por especialistas. También existen buenos fármacos para la hepatitis B que pueden utilizarse como terapia antiviral. La indicación se muestra en la vista general 2.

Además de la hepatitis vírica crónica, el consumo de alcohol y las enfermedades hepáticas como la hepatitis autoinmune o la hemocromatosis, el síndrome metabólico (obesidad, diabetes de tipo 2, hipercolesterolemia) es otra posible causa que también es relativamente frecuente.

En estos casos, la vigilancia es inicialmente suficiente

Si sólo hay cambios moderados en los valores hepáticos, es decir, <2×ULN (“límite superior de la normalidad”), el paciente no presenta síntomas y no hay indicios de insuficiencia hepática, es posible esperar por el momento. Debe realizarse un nuevo control de laboratorio al cabo de 1-3 meses [2,8]. Se recomienda un examen ecográfico en todos los pacientes con valores hepáticos anormales persistentes. Más de la mitad de las incidencias de transaminasas elevadas son
causada por la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA), que se caracteriza por un parénquima hepático hiperecogénico típico en la ecografía. El abuso del alcohol también es una causa relativamente frecuente. Para detectar las enfermedades genéticas del hígado es necesario realizar más pruebas de laboratorio. La enfermedad hepática hereditaria más común -la hemocromatosis- puede detectarse determinando la saturación de transferrina (punto de corte >45%) y la ferritina. Otras hepatopatías genéticas más raras son la enfermedad de Wilson o la deficiencia de alfa-1 antitripsina.

¿En qué casos es útil una biopsia hepática? Por ejemplo, para el diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la hepatitis autoinmune, para la cuantificación de la sobrecarga de cobre o hierro en la enfermedad de Wilson o la hemocromatosis, y para aclarar la indicación de tratamiento en la infección por hepatitis B [2,9]. En el caso de la hepatopatía colestásica primaria, sólo la biopsia hepática permite un diagnóstico definitivo en determinados casos, como la PSC de pequeño conducto o la hepatopatía granulomatosa.

Fuente: FomF Medicina General e Interna

Literatura:

1. Helbling B: Transaminasas, cloestasis, ictericia. Beat Helbling, MD. FomF Medicina General e Interna, 03.12.2020.
2. Zimmermann HW, et al: Dtsch Arztebl 2016; 113(22-23): A-1104/B-924/C-910
3. Ruhl CE, Everhart JE: Gastroenterología 2009; 136: 477-485; e411.
4. Unalp-Arida A, Ruhl CE: Hepatología 2015; DOI: 10.1002/hep.28390. [Epub ahead of print CrossRef
5. Dollinger MM, Fechner L, Fleig WE: Internist (Berl) 2005; 46: 411-420.
6. Compendio suizo de medicamentos. https://compendium.ch
7. HepCare: www.hepcare.ch
8. Smellie WS, Ryder SD: BMJ 2006; 333: 481-483 CrossRef MEDLINE PubMed Central.
9. Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 477-483.
10. Hepatitis Suiza, www.hepatitis-schweiz.ch
11. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP): Hepatitis B: Causas, consecuencias, prevención. 2014, www.bag.admin.ch, (última consulta: 04.03.2021)

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(3): 24-25 (publicado el 9.3.21, antes de impresión).