Como síntoma de muchas enfermedades dermatológicas, pero también internas, el prurito crónico plantea un reto tanto a los dermatólogos como a los proveedores de atención primaria. Sobre el diagnóstico y la terapia de esta enfermedad común.
El prurito crónico se define como el picor que persiste durante más de seis semanas. El prurito crónico afecta a cerca del 14-17% de la población y es una de las 50 enfermedades más importantes en todo el mundo. Para los pacientes afectados, representa una gran carga con una grave restricción de la calidad de vida, y para el médico tratante es un reto diagnóstico y terapéutico [1].
Los procesos neurofisiológicos del prurito crónico no se comprenden del todo. Normalmente no existe un desencadenante único y claramente definible. Más bien, el prurito crónico surge de una compleja interacción entre los queratinocitos, las células inmunitarias de la piel y el sistema nervioso periférico y central. Esta interacción está mediada por diversos mediadores, como la sustancia P y las interleucinas (IL) IL-4, IL-13 e IL-31, que actúan sobre los receptores de las células diana correspondientes [2]. Entre las células inmunitarias de la piel implicadas, que desempeñan un papel especialmente importante en el picor de las enfermedades inflamatorias crónicas de la piel, se encuentran los mastocitos y los granulocitos eosinófilos. Estas células parecen acumularse en la piel en especial proximidad topográfica a las fibras nerviosas periféricas en la dermatitis atópica. Los mastocitos segregan otros mediadores, además de la conocida histamina, que pueden provocar la activación e incluso la hiperplasia de las fibras nerviosas periféricas y desencadenar así el picor. Los granulocitos eosinófilos liberan mediadores similares a los mastocitos, por lo que también pueden contribuir al picor en las enfermedades inflamatorias crónicas de la piel. Recientemente, se ha demostrado que los granulocitos eosinófilos liberan IL-31, que aumenta el crecimiento de las fibras nerviosas periféricas, lo que posiblemente favorece el picor [3].
El prurito crónico es un síntoma frecuente de numerosas enfermedades dermatológicas e internas. Dado que este artículo está dirigido a un amplio espectro de especialistas, desde médicos de atención primaria hasta dermatólogos, a continuación se tratará el prurito en enfermedades internas o sistémicas comunes, así como el ejemplo de una enfermedad cutánea crónica común, la dermatitis atópica.
Prurito crónico en enfermedades internas
Como se muestra en la tabla 1, las enfermedades renales, hepatobiliares y hemato-oncológicas son las enfermedades sistémicas más comunes que pueden asociarse al prurito crónico. Al principio, los pacientes suelen sufrir picor sin cambios en la piel, por lo que esta forma suele denominarse “prurito en la piel no inflamatorio” (antes llamado “prurito sine materia”, aunque este término ya no debe utilizarse). En el curso de la enfermedad, el rascado constante provoca las florescencias secundarias típicas del prurito, como excoriaciones, a veces con costras, cambios de pigmentación, cicatrices y a menudo también nódulos de prurigo.
Prurito en la enfermedad renal
El prurito nefrógeno suele aparecer en pacientes con insuficiencia renal crónica, mientras que los pacientes con insuficiencia renal aguda o enfermedad renal sin función renal reducida no suelen presentar prurito. Hasta el 50% de todos los pacientes que requieren diálisis se quejan de prurito. La mitad de los pacientes refieren prurito en todo el cuerpo, mientras que los restantes se ven afectados sobre todo en la cabeza o la espalda [4]. El mecanismo exacto que provoca el prurito en la insuficiencia renal crónica sigue sin estar claro. Diferentes factores parecen desempeñar un papel, como la sequedad de la piel y el daño a las fibras nerviosas causado por la insuficiencia renal, así como el aumento de la liberación de mediadores conocidos del picor, como la sustancia P.
No existe ninguna terapia para el prurito nefrógeno que esté generalmente reconocida como eficaz. La base de toda terapia antipruriginosa debe ser el reengrasado constante de la piel. Además, suelen aplicarse tópicamente corticosteroides, el inhibidor de la calcineurina tacrolimus o la capsaicina (un extracto de la guindilla). Esto suele conducir al éxito en pacientes afectados de leve a moderada gravedad y a un uso regular. Los tratamientos sistémicos más utilizados son los bloqueantes de los canales de calcio gabapentina y pregabalina [4]. Una revisión publicada recientemente confirma una vez más el buen éxito terapéutico de la fototerapia y la fotoquimioterapia para el prurito crónico en enfermedades cutáneas internas e inflamatorias [5]. Por último, el prurito nefrógeno suele mejorar cuando la propia insuficiencia renal crónica se trata con éxito, por ejemplo mediante un trasplante de riñón.
Prurito en las enfermedades hepatobiliares
Diversas enfermedades del hígado y del sistema de vías biliares pueden asociarse a prurito crónico (tabla 1) . La frecuencia de pacientes afectadas con prurito varía mucho en función de la enfermedad y oscila entre el 15% de las pacientes con hepatitis C crónica y el 100% de todas las pacientes con colestasis del embarazo. El prurito a menudo puede ser generalizado, pero suele afectar a las extremidades y a las palmas de las manos y las plantas de los pies. Al igual que ocurre con el prurito nefrógeno, los mecanismos patogenéticos que conducen al prurito no se han aclarado de forma concluyente.
La base de la terapia es el tratamiento de la enfermedad subyacente, que, si es posible, puede conducir a una mejora del picor muy rápidamente. Si esto no es posible o sólo lo es con dificultad, como en la colestasis intrahepática, se utiliza muy a menudo el ácido ursodesoxicólico. Esto funciona bien para la colestasis gestacional, pero suele ser insuficiente para otras formas de colestasis como la colestasis biliar primaria o la colestasis esclerosante primaria. Muchas revisiones recomiendan el uso de colestiramina, rifampicina, naltrexona o sertralina [6].
Prurito en las enfermedades oncológicas
Alrededor del 5-7% de todos los pacientes con prurito crónico padecen una enfermedad oncológica. Las enfermedades oncológicas hematológicas son especialmente destacables en este contexto. Un ejemplo típico es la policitemia vera, una enfermedad mieloproliferativa en la que se multiplican las tres series de células sanguíneas, especialmente los eritrocitos. Por ejemplo, hasta dos tercios de todos los pacientes con policitemia vera padecen prurito crónico, especialmente tras el contacto con el agua (prurito acuagénico). En otra enfermedad hematooncológica, la enfermedad de Hodgkin, un linfoma de células B, hasta la mitad de los pacientes desarrollan prurito, en parte agonizante. La mayoría de las veces, la piel de los pacientes afectados es clínicamente totalmente imperceptible. La aparición del prurito puede preceder en años a la manifestación real de una nueva enfermedad de Hodgkin, pero también puede anunciar la reaparición de una enfermedad de Hodgkin conocida. Por lo tanto, los pacientes con prurito crónico sin causa aparente deben someterse a un cribado hematooncológico periódico. Para el tratamiento del prurito crónico en las enfermedades hematooncológicas debe tratarse, por un lado, la enfermedad subyacente y, por otro, se recomiendan la gabapentina y la pregabalina, así como el ácido acetilsalicílico o la mirtazapina.
Además de las enfermedades hematooncológicas, los tumores sólidos de cualquier origen pueden ser raramente la causa de prurito crónico. Las correlaciones fisiopatológicas no están claras, pero el tratamiento de elección en este caso es sobre todo el tratamiento de la neoplasia subyacente.
Prurito crónico en enfermedades inflamatorias de la piel. Ejemplo: Neurodermatitis
La neurodermatitis es una enfermedad crónica caracterizada por un eccema cutáneo con picor [7]. La dermatitis atópica es una afección cutánea muy común que afecta al 15-30% de los niños y hasta al 10% de los adultos. La neurodermatitis suele tener un curso recidivante, con fases de eccema y picor que se alternan con periodos a menudo completamente libres de síntomas. Los desencadenantes de los brotes de la enfermedad varían de un paciente a otro, pero a menudo incluyen irritaciones mecánicas como la fricción de la ropa, la sudoración y, por supuesto, el abandono de la terapia. Incluso más que el eccema recurrente, el picor, a menudo masivo, tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con neurodermatitis. El prurito suele ser peor por la noche y, por tanto, provoca trastornos del sueño con problemas de concentración y disminución del rendimiento durante el día hasta estados de estrés psicológico.
La terapia más importante para la dermatitis atópica y el prurito asociado a ella es la relubricación constante, diaria y normalmente de por vida de toda la piel [8]. Todo paciente de neurodermatitis debe ser instruido en el uso correcto de esta terapia básica por su médico tratante. La crema debe aplicarse dos veces al día, por la mañana y por la noche. La crema se aplica desde la cabeza, de arriba abajo, hasta los pies. Debe aplicarse crema en todas las partes del cuerpo, incluso en la piel sin eccemas ni picores. Las zonas de la piel con eczema visible y/o picor existente deben untarse con una crema o pomada antiinflamatoria entre 15 y 30 minutos después de la terapia de hidratación. Para ello existen preparados de esteroides o inhibidores tópicos de la calcineurina sin esteroides. Los esteroides se utilizan una vez al día. Deben utilizarse esteroides modernos, doblemente esterificados. Los inhibidores tópicos de la calcineurina deben aplicarse dos veces al día, pero su efecto es más débil que el de la mayoría de los esteroides [8]. Además, la terapia UV es una opción de tratamiento muy eficaz tanto para el eccema como para el prurito.
Nuevas terapias para el prurito crónico
Recientemente, el antagonista de los receptores IL-4/IL-13 Dupilumab se convirtió en el primer biológico eficaz para el tratamiento de la dermatitis atópica. Muchos pacientes informan de una notable mejoría del prurito incluso antes de que mejore el eccema. Otros anticuerpos que han demostrado su eficacia contra el prurito en enfermedades inflamatorias de la piel en ensayos clínicos están dirigidos contra la IL-31 y la IL-17. Las terapias con un potencial prometedor son las pequeñas moléculas crisaborol y tofaticinib, de las cuales el crisaborol ha sido aprobado recientemente para el tratamiento tópico de la dermatitis atópica en EE.UU.. Otra opción terapéutica del futuro podrían ser los antagonistas de los receptores de neuroquinina, que impiden la liberación de sustancia P y también parecen ser eficaces en el prurito causado por enfermedades sistémicas. En cualquier caso, en los próximos años se probarán más terapias innovadoras, al menos en ensayos clínicos.
Literatura:
- Steinke S, et al: Carga humanística del prurito crónico en pacientes con dermatosis inflamatorias: Resultados del ensayo transversal de la Red de la Academia Europea de Dermatología y Venereología sobre la evaluación de la gravedad y la carga del prurito (PruNet). J Am Acad Dermatol 2018; 79(3): 457-463.e5. Epub 2018/08/19. doi: 10.1016/j.jaad.2018.04.044.
- Mollanazar NK, Smith PK, Yosipovitch G: Mediadores del prurito crónico en la dermatitis atópica: ¿sacando el picor? Clin Rev Allergy Immunol 2016; 51(3): 263-292. Epub 2015/05/02. doi: 10.1007/s12016-015-8488-5.
- Feld M, et al: La citocina IL-31 asociada al prurito y al TH2 promueve el crecimiento de los nervios sensoriales. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(2): 500-508.e24. Epub 2016/05/24. doi: 10.1016/j.jaci.2016.02.020.
- Malekmakan L, et al: Tratamientos del prurito urémico: una revisión sistemática. Dermatol Ther 2018:e12683. Epub 2018/08/25. doi: 10.1111/dth.12683.
- Legat FJ: Importancia de la fototerapia en el tratamiento del prurito crónico. Dermatólogo 2018. Epub 2018/07/15. doi: 10.1007/s00105-018-4229-z.
- Mittal A: Manejo del prurito colestásico. Curr Probl Dermatol 2016; 50: 142-148. Epub 2016/09/01. doi: 10.1159/000446057.
- Bieber T: Dermatitis atópica. N Engl J Med 2008; 358(14): 1483-1494. doi: 10.1056/NEJMra074081.
- Ring J, et al: Directrices para el tratamiento del eccema atópico (dermatitis atópica) parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(8): 1045-1060. Epub 2012/07/19. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04635.x.
- Kremer AE, Mettang T (2016). Prurito en enfermedades sistémicas. Comunes y raros. Der Hautarzt 2016; 67(8): 606-614.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(5): 10-13
