El picor es el síntoma del que más se queja el órgano cutáneo y a menudo se siente peor que el dolor. Especialmente las lesiones cutáneas eccematosas no pocas veces se rascan además con sangre. En caso de prurito generalizado en ausencia de pruebas de cambios cutáneos inflamatorios primarios o de pruebas de una dermatosis inflamatoria, deben considerarse como causa las enfermedades internas o los tumores malignos. En la AIS de Múnich se ofrecieron actualizaciones sobre el prurito crónico, la dermatitis atópica y el eccema crónico de las manos.
El prurito es una percepción sensorial desagradable a la que se responde con el rascado [1, 2]. A menudo es tan extenso que los picores agudos y crónicos se convierten en el principal tema de discusión con pediatras y dermatólogos. El prurito, por ejemplo, puede ser el síntoma primario y más angustioso en los atópicos, con marcas de arañazos que dominan el cuadro, como dijo el Prof. Thomas Luger, MD, de Münster, ISA.
Prurito crónico
El prurito generalizado o localizado que persiste durante más de seis semanas se define como prurito crónico y puede tener causas tanto dermatológicas como internas, neurológicas y psiquiátricas. Las dermatosis que cursan con picor intenso son la urticaria, la sarna, la dermatitis atópica y la psoriasis. Representan alrededor del 57% de las causas de prurito crónico, como explicó el Dr. med. Stephan Braun, de Düsseldorf. Sin embargo, el prurito crónico también puede ser un síntoma de una enfermedad sistémica interna subyacente. El prurito crónico afecta con mayor frecuencia a pacientes con enfermedad hepática colestásica, insuficiencia renal crónica y enfermedad hemato-oncológica. En el 8% de los casos, no puede identificarse claramente una causa exacta.
Debido a las múltiples causas que pueden provocar prurito crónico, ha resultado útil establecer diagnósticos de trabajo para planificar los diagnósticos necesarios. Las directrices del Foro Dermatológico Europeo (EDF) y la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV) proponen una clasificación en tres diagnósticos de trabajo:
- Prurito en la piel con cambios inflamatorios
- Prurito con lesiones secundarias de rascado y
- Prurito sin cambios inflamatorios de la piel [1].
Si hay lesiones cutáneas inflamatorias primarias, es probable que exista una dermatosis inflamatoria subyacente. Si sólo hay prurito sin cambios inflamatorios de la piel, el diagnóstico debe orientarse hacia causas sistémicas. Encontrará listas de posibles causas sistémicas y sugerencias de diagnóstico en las directrices europeas y alemanas sobre el prurito crónico [1, 2].
Lesiones secundarias por rascado
Los pacientes con lesiones secundarias por rascado presentan un reto. Las lesiones crónicas por rascado son el resultado de una intensa manipulación de la piel del paciente angustiado y pueden ser difíciles de diferenciar de las dermatosis inflamatorias clásicas, sobre todo para los no dermatólogos. El llamado “signo de la mariposa” puede ayudar a identificar a los pacientes con lesiones secundarias al rascado que no padecen principalmente una enfermedad inflamatoria de la piel. Se refiere a la extirpación de lesiones cutáneas inflamatorias en una zona de la espalda del paciente a la que no puede llegar con los dedos para rascarse [2]. En la sección de terapia de las directrices [1, 2], a la que el experto se refirió más adelante, hay numerosas tablas con otras opciones terapéuticas para el prurito crónico de las causas más diversas, además de las medidas terapéuticas generales (evitar los factores desencadenantes, reengrasamiento intensivo de la piel para estabilizar la barrera cutánea, medidas antiinflamatorias y antisépticas para las lesiones cutáneas inflamatorias/superinfectadas). Entre ellos se incluyen métodos de eficacia probada como la fototerapia, la capsaicina y la administración de inmunosupresores como la ciclosporina, tal y como explicó el Dr. Braun. Sin embargo, en los últimos años se han identificado nuevos fármacos antipruriginosos gracias al avance de la investigación sobre el prurito [3]. Por ejemplo, en una serie de casos, el antagonista del receptor neurocinina1 aprepitate mostró un rápido efecto antiprurítico significativo en pacientes con prurito crónico refractario [4].
Otras posibles opciones terapéuticas para el futuro son los anticuerpos anti-interleucina-31, los antagonistas de la histamina-R4 y los inhibidores de los receptores de autotaxina/lisofosfolípidos, con los que el Dr. Braun concluyó su presentación.
Dermatitis atópica
Las características de la dermatitis atópica (DA) incluyen cronicidad, eczema y prurito. El 84% de los pacientes con dermatitis atópica presentan alteraciones del sueño, la intensidad media del prurito en la escala visual analógica (EVA) es de 8 a 9, con picos por la noche y por la mañana. Si un niño padece EA, la calidad de vida de toda la familia se resiente. El Prof. Dr. med. Thomas Luger, de Münster, aportó a la AIS nuevos conocimientos sobre la prevalencia y la patogénesis de la EA. Señaló que la prevalencia ha aumentado en los últimos 30 años hasta alcanzar el 25% entre los niños y el 3% entre los adultos, lo que corresponde a una duplicación. Además, alrededor del 20% de los casos pediátricos son graves. Los principales criterios de diagnóstico incluyen el prurito, el eccema crónico recurrente, la morfología y distribución típicas de las lesiones cutáneas y los antecedentes familiares. La lista de criterios secundarios es larga.
El Prof. Luger explicó que la distribución y las características de las lesiones en relación con los grupos de edad son útiles para hacer un diagnóstico. En los niños de hasta dos años, se observan pápulas y vesículas eritematosas en la frente, el cuero cabelludo y los antebrazos. En los adultos predominan las pápulas y placas secas, escamosas y eritematosas, sobre todo en algunas zonas de la cabeza, en el pliegue del brazo y/o el dorso de la rodilla, en las palmas de las manos con prurito intenso. Se conocen numerosas formas especiales de EA; se dan en localizaciones típicas (cuero cabelludo, párpado, pezón, vulva, etc.) o con manifestaciones especiales (por ejemplo, tipo numular, tipo prurigo).
La investigación sobre la patogénesis de la EA ha podido identificar tanto factores genéticos (proteasas, filagrina) como la importancia del microbioma (¡cada persona alberga hasta dos kilos de microbios!). “Los factores endógenos centrales del suceso parecen ser la ruptura de la barrera cutánea y un cambio en la colonización de la piel en la EA”, explicó el Prof. Luger. Los defectos genéticos que afectan a la barrera cutánea y ciertos cambios en el microbioma ya se han asociado a subtipos de EA [5, 6].
Dado que el prurito pronunciado es uno de los síntomas característicos de la EA y responde mal a los antihistamínicos, la investigación de las interacciones neuroinmunes promete nuevos enfoques terapéuticos informativos. Sin embargo, el Prof. Luger subrayó que es de especial importancia evitar que el círculo vicioso se inicie de nuevo mediante una terapia proactiva. Los inhibidores tópicos de la calcineurina dos veces por semana son un remedio probado en este caso. En casos graves, el uso de ciclosporina A también es una opción. Las directrices del FED ya lo prevén [7].
Eccema crónico de las manos
El eccema crónico de manos (ECM) es una afección cutánea crónica y frustrante de las manos que se produce durante un periodo de meses y se asocia a enrojecimiento, descamación, engrosamiento de la piel, ampollas, edema, picor y dolor. El sexo femenino, el trabajo con líquidos, las alergias de contacto y la EA son factores de riesgo importantes.
El CHE es un problema generalizado; el tiempo de espera para una cita en la consulta especial de la Dra. med. Sonja Molin en la LMU de Múnich es de ocho semanas. La prevalencia a un año es alta, del 10%. Alrededor del 7% de los afectados desarrollan cursos graves y crónicos que pueden tener consecuencias de largo alcance. En una encuesta reciente, el 66,2% de la población normal afirmó que preferiría no coger la mano de alguien con la enfermedad, el 45% se siente repelido [8]. Sin embargo, la carga de la enfermedad no sólo la soportan los pacientes, la pérdida de trabajo también afecta a los compañeros. La CHE puede requerir un cambio de profesión. Los cálculos de costes muestran que los casos graves con hospitalización pueden suponer hasta 8400 euros al año en costes médicos [9].
La alitretinoína (Toctino®), un agonista de los receptores de la vitamina A antiinflamatorio e inmunomodulador, está disponible para el CHE grave desde hace varios años y puede aportar un éxito asombroso en el eccema crónico grave de las manos. Se postulan tres enfoques para la acción: La producción de quimiocinas, la activación leucocitaria y la presentación de alérgenos disminuyen de forma apreciable [10]. La ingesta (¡precaución: anticonceptivos en las mujeres!) debe tomarse mejor con la cena, recomendó el Dr. Molin, ya que así los pacientes duermen durante el efecto secundario más común, un dolor de cabeza inicial. Dependiendo de la tolerancia, una reducción de la dosis a veces también puede ayudar con otros efectos secundarios. Si no hay respuesta a la alitretinoína, también merece la pena cuestionarse de nuevo el diagnóstico en primer lugar.
Fuente: 3ª Academia Internacional de Verano de Dermatología Práctica de Múnich (ISA), 21-26 de julio de 2013.
Literatura:
- Weisshaar E, et al: Directriz europea sobre el prurito crónico. Acta Derm Venereol 2012; 92(5): 563-581 en www.euroderm.org.
- Directriz de la Sociedad Dermatológica Alemana “Prurito crónico” en www.awmf.org.
- Yosipovitch G, Bernhard JD: Práctica clínica. Prurito crónico. N Engl J Med 2013; 368(17): 1625-1634.
- Ständer S: Dirigirse al receptor 1 de neurocinina con aprepitant: una estrategia antipruriginosa novedosa. PLoS One 2010; 5(6): e10968.
- Cork MJ: Disfunción de la barrera epidérmica en la dermatitis atópica. J Invest Dermatol 2009; 129(8): 1892-1908.
- Kong HH, et al: Cambios temporales en el microbioma cutáneo asociados a los brotes de la enfermedad y al tratamiento en niños con dermatitis atópica. Genome Res 2012; 22(5): 850-859.
- Ring J, et al: Directrices de la EA 1+2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(9): 1176-1193.
- Letulé V, et al.: 2013 presentado
- Diepgen TL, et al: Análisis del coste de la enfermedad de los pacientes con eccema crónico de manos en la atención rutinaria en Alemania: centrado en el impacto de la enfermedad profesional. Acta Derm Venereol 2013 Mar 25.
- Homey B: Toctino (alitretinoína)- explicación del efecto antiinflamatorio. JEADV 2010; 24: 1-20.
