Psicofármacos en la comorbilidad somática: riesgos y beneficios

Los pacientes psiquiátricos también son hospitalizados por trastornos somáticos y, a la inversa, la terapia con psicofármacos suele ser necesaria para los pacientes con trastornos principalmente somáticos. El tratamiento de los pacientes afectados puede verse favorecido por una buena cooperación entre psiquiatras y médicos generalistas y especialistas de otras disciplinas. Este tema centró la 12ª reunión anual de la Sociedad Suiza de Seguridad Farmacéutica en Psiquiatría (SGAMSP) el 2 de octubre de 2014. Más de 120 participantes tomaron parte en el debate celebrado en el Hospital Universitario de Zúrich.

Los pacientes que reciben terapia con psicofármacos suelen padecer también enfermedades somáticas crónicas o agudas. Si éstos también se tratan con medicación, no es raro que se produzca una polifarmacia con efectos y efectos secundarios difíciles de manejar. En particular, hay una serie de combinaciones con riesgos que requieren controles especiales o que deben evitarse explícitamente.

Sin embargo, es muy difícil, si no imposible, que los especialistas de todas las disciplinas estén suficientemente familiarizados con las especificidades de la farmacoterapia de otras disciplinas con sus numerosos riesgos de interacción y los controles necesarios. Por lo tanto, en el caso de los pacientes psiquiátricos, el intercambio de información entre psiquiatras y médicos generalistas, así como con otros especialistas, reviste especial importancia. Todos los médicos están también obligados a notificar los casos sospechosos de reacciones adversas a los medicamentos a las autoridades farmacéuticas competentes. En Suiza, esto se hace a través de un sistema de farmacovigilancia muy bien establecido (Fig. 1), que cuenta con el apoyo activo de la SGAMSP. Pero, además, los médicos también deben buscar formas innovadoras de aumentar la seguridad de los medicamentos mediante la prescripción electrónica. Estos sistemas ayudan a identificar posibles problemas en la farmacoterapia, evaluar su relevancia clínica y advertir a tiempo de situaciones críticas.

Psiquiatría y medicina general

Si una clínica psiquiátrica forma parte de un hospital médico general, existen a priori buenas condiciones para una estrecha cooperación interdisciplinar. El Prof. Dr. med. Josef Jenewein, del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de Zúrich, informó de que la prevalencia de los trastornos mentales entre los pacientes ingresados en hospitales “normales” se estima en torno al 25-60%. Estos trastornos se distribuyen en proporciones aproximadamente similares entre la depresión, los trastornos adictivos y los trastornos psicoorgánicos. Los psiquiatras pueden, por un lado, ofrecer un servicio de consulta “externo” a otras clínicas. Sin embargo, la psiquiatría también puede actuar como parte de un equipo multidisciplinar totalmente integrado en el sentido de una actividad de enlace si es necesario. Las intervenciones pueden afectar entonces no sólo a los pacientes, sino en casos especiales también al equipo de tratamiento. En cualquier caso, la cooperación interdisciplinar implica el intercambio y la ampliación de conocimientos sobre efectos, efectos secundarios e interacciones de la farmacoterapia interdisciplinar entre psiquiatras y otros médicos, en beneficio de todos los implicados.

Las solicitudes de consulta suelen referirse al delirio y la depresión

El delirio merece una atención especial. Especialmente con demencia preexistente, suele ser una complicación típica cuando los pacientes ingresan por enfermedades somáticas. En aproximadamente un tercio de los casos, el delirio no se reconoce como tal. El profesor Jenewein se refirió en particular a las benzodiacepinas, un factor de riesgo común y a menudo fácilmente evitable. En el mejor de los casos, no es necesario utilizar antipsicóticos para el tratamiento del delirio, que son susceptibles de interactuar con otros fármacos. Por otro lado, las benzodiacepinas se utilizan con éxito para tratar el delirio de abstinencia del alcohol.

La depresión es también un motivo muy frecuente de farmacoterapia psiquiátrica en pacientes somáticos. La novedad aquí es el posible uso de psicoestimulantes como el metilfenidato o el modafinilo en casos especiales, por ejemplo en pacientes oncológicos. Sin embargo, debe prestarse especial atención a las interacciones y los efectos adversos.

Riesgos cardíacos de la psicofarmacoterapia

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. Al mismo tiempo, las enfermedades cardiovasculares tienen una asociación sorprendente tanto con los diagnósticos psiquiátricos como con su farmacoterapia. En este contexto, la Dra. Alice Walder presentó los datos del proyecto AMSP, en el que también se observa que la proporción de acontecimientos cardiovasculares entre los efectos secundarios que se producen con los psicofármacos es especialmente elevada, de casi el 10%.

En la práctica clínica diaria, hay dos constelaciones de riesgo en particular que deben preverse y vigilarse intensamente. En primer lugar, se sabe que prácticamente todos los antipsicóticos y también la mayoría de los antidepresivos, incluido el citalopram, prolongan el tiempo QT y, por tanto, aumentan el riesgo de taquicardia torsade de pointes y muerte súbita cardiaca (Fig. 2) .

Normalmente pueden producirse interacciones peligrosas con otros numerosos fármacos que también prolongan el tiempo QT. Entre ellos se encuentran, en particular, los antibióticos claritromicina, moxifloxacina y cotrimoxazol, el antiemético de gran eficacia ondansetrón o también la metadona. Las medidas preventivas esenciales en este caso son evitar la combinación de varios fármacos que prolonguen el QT (comprobación de la interacción, por ejemplo, en www.mediq.ch) y revisar el ECG con regularidad.

El segundo problema típico es el síndrome metabólico asociado a los antipsicóticos, un factor de riesgo de episodios cardiovasculares isquémicos y también cerebrovasculares. Por lo tanto, se recomienda una estrecha vigilancia de los parámetros metabólicos, incluidos los valores basales, antes de iniciar la terapia. En caso de valores elevados, pueden iniciarse entonces las medidas adecuadas tras una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios: un cambio en la terapia de los antipsicóticos, programas para mejorar la nutrición y la actividad física y, por último, también una medicación adicional para reducir la tensión arterial, el colesterol y el azúcar en sangre.

Dos nuevos estudios sobre los riesgos cardíacos

Los riesgos cardíacos asociados a la administración de antipsicóticos se debatieron aún más intensamente en un taller interactivo; el taller fue dirigido por el Prof. Waldemar Greil, MD, Sanatorio Kilchberg y Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich, y François Girardin, MD, Hospital Universitario de Ginebra. El Prof. Greil señaló un nuevo estudio de la AMSP en el que se encontraron unos 200 casos de efectos secundarios cardiovasculares graves en unas 160.000 recetas de antidepresivos. En el caso de los antidepresivos tricíclicos, se notificaron efectos secundarios cardiacos con una frecuencia aproximadamente el doble, un 0,15% frente al 0,08% de los ISRS [1].

El Dr. Girardin presentó su trabajo recientemente publicado con 6790 pacientes psiquiátricos [2]. Descubrió que el riesgo de arritmias al tomar antipsicóticos aumenta, especialmente en pacientes con hipopotasemia, cambios preexistentes de la onda T en el ECG e infecciones por el VHC y el VIH. Por lo tanto, en la práctica clínica diaria se requiere un seguimiento especialmente bueno cuando están presentes estos factores de riesgo.

Nuevos métodos de seguimiento de la terapia

Los análisis sistemáticos y los sistemas de información clínica pueden contribuir de forma importante a identificar las combinaciones de fármacos peligrosas o incluso contraindicadas y advertir de ellas a tiempo. Como farmacólogo clínico y epidemiólogo, el PD Dr. med. Stefan Russmann trabaja en este tema en el Hospital Universitario de Zúrich. Con su grupo de trabajo, ha creado una base de datos local con unos 7 millones de recetas en los últimos años. Gracias al programa de “farmacoepidemiología intervencionista” que desarrolló, se pueden identificar, cuantificar y evaluar en muy poco tiempo los errores de medicación en un hospital (Fig. 3). Los conocimientos adquiridos pueden utilizarse después para integrar alertas automáticas específicas en la prescripción electrónica de medicamentos.

En psiquiatría, se ha demostrado que especialmente con la clozapina, la fluvoxamina y el litio, pero también con el fármaco antiarrítmico amiodarona, se producen con especial frecuencia combinaciones peligrosas con otros medicamentos [3]. Sin embargo, los errores de medicación más graves pueden prevenirse de forma eficaz y eficiente en el futuro con algoritmos adecuados. En ese caso, ya deberían aparecer advertencias muy específicas en el momento de la prescripción del medicamento. Esto requiere un expediente electrónico del paciente, que de todos modos se está convirtiendo en la norma internacional.

Cooperación interdisciplinar utilizando el ejemplo de los trastornos de dolor crónico

La Dra. med. Esther Hindermann, de la Clínica Barmelweid, abordó los problemas típicos de la polifarmacia y la necesidad de la cooperación interdisciplinar, utilizando como ejemplo el tratamiento de los trastornos de dolor crónico. Alrededor del 20% de la población europea sufre dolores crónicos no relacionados con tumores. El inicio temprano de la cooperación es muy importante para contrarrestar la cronificación. Afortunadamente, hoy en día existe una oferta cada vez mayor de programas multimodales cuya eficacia está científicamente bien probada. Los pacientes con consumo de opiáceos en particular pueden recibir una atención multidisciplinar cercana.

Los errores comunes pueden evitarse gracias a una atención competente y altamente especializada y se contiene el riesgo de abuso incontrolado de analgésicos. Los medios para ello incluyen, por ejemplo, la elección de opiáceos de liberación sostenida, la evitación de las formas de gota, la limitación estricta de las dosis y la respuesta proactiva a los efectos adversos. Las vertientes somática y psicológica-psiquiátrica trabajan simultáneamente para descubrir las causas y provocar cambios en el comportamiento. De este modo, el uso de analgésicos puede reducirse a medio plazo y, en el mejor de los casos, incluso suprimirse por completo.

Riesgos y perfiles de efectos de los nuevos fármacos psicotrópicos

PD Dr. med. Daniel Schüpbach, Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, informó sobre los nuevos psicofármacos. La investigación sobre futuros antipsicóticos sigue centrándose en los mecanismos de acción antidopaminérgicos. La “lista de deseos” para las propiedades de los nuevos antipsicóticos sigue pareciéndose a la cuadratura del círculo: una eficacia óptima, utilizable en varias indicaciones, pocos efectos indeseables y costes aceptables deben combinarse en un solo preparado. El Dr. Schüpbach presentó los datos del metaanálisis comparativo de antipsicóticos de gran prestigio publicado en la revista The Lancet en 2013 [4]. Llama la atención que aquí también se haga hincapié en la buena eficacia de la clozapina.

Al mismo tiempo, el Dr. Girardin informó de que la importancia del riesgo de agranulocitosis en comparación puede ser históricamente más que racionalmente evaluada como tan alta [5]. Existen pruebas de que el riesgo no es mayor que con la olanzapina, por ejemplo. El balance riesgo-beneficio de los controles del recuento sanguíneo con clozapina se cuestiona cada vez más y, por ejemplo, en los Países Bajos sólo se recomiendan cada tres meses. Por el contrario, la importancia del alto riesgo de efectos adversos metabólicos con la clozapina puede estar bastante infravalorada.

¿Los psicofármacos como “fármacos de estilo de vida”?

Los nuevos antipsicóticos como el aripiprazol y la lurasidona son claramente más beneficiosos en términos de efectos metabólicos. Sin embargo, su percepción como antipsicóticos mejor tolerados también puede contribuir a una ampliación de las indicaciones hasta su cuestionable uso como “fármacos de estilo de vida”. El aripiprazol ya es uno de los fármacos más vendidos en todo el mundo, y el modafinilo también se toma con frecuencia sin indicación psiquiátrica para mejorar el rendimiento. Así pues, es probable que el uso de nuevos fármacos psicotrópicos se convierta en una cuestión de creciente importancia para psiquiatras, médicos generalistas, epidemiólogos y pagadores del sistema sanitario.

Literatura: