En la undécima conferencia anual de la Sociedad Suiza de Seguridad Farmacéutica en Psiquiatría (SGAMSP), celebrada en la veterana Clínica Privada Schlössli de Oetwil am See, se abordaron tres temas de los que se habla con frecuencia en relación con el cerebro humano en la actualidad: Deterioro cognitivo leve, neuro-mejora y burnout. La pregunta era hasta qué punto el uso de psicofármacos es útil o arriesgado.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin E. Keck, organizador de la conferencia y director médico de la Clienia Privatklinik Schlössli, llamó la atención sobre el hecho de que las ventas de antidepresivos están aumentando y que el número de bajas por estrés psicológico en el trabajo también ha crecido un 80% en los últimos 15 años. Esto plantea la cuestión de cuál es el beneficio y el riesgo de los psicofármacos utilizados y si son una terapia útil en las crisis vitales.
El gran olvido
En primer lugar, el PD Dr. med. Thomas Zetzsche, médico jefe de psiquiatría geriátrica de la Clínica Privada Schlössli, se ocupó del “Deterioro Cognitivo Leve” (DCL). El término fue introducido por Ronald C. Petersen y sus colegas a finales de la década de 1990 (Tabla 1). Querían llenar el vacío existente entre el envejecimiento normal y la demencia. “El concepto permitió caracterizar un grupo de alto riesgo para el desarrollo de demencia, y más tarde se amplió a formas no amnésicas de DCL”, afirma el Dr. Zetzsche. “Así que ahora existe el DCL amnésico (DCLa), que a menudo se convierte en EA, especialmente cuando los marcadores biológicos de la EA son detectables (por ejemplo, la atrofia del hipocampo y la detección de amiloide en las imágenes cerebrales), y el DCL no amnésico (DCLa), que puede mostrar un curso favorable o convertirse en otras formas de demencia”. Según la CIE-10, el DCL se presenta principalmente con dificultades en una o más de las siguientes áreas:
- Memoria (especialmente para recordar y aprender cosas nuevas)
- Concentración y atención
- Pensamiento (por ejemplo, lentitud en la resolución de problemas, dificultad con la abstracta)
- Lenguaje (problemas para encontrar o comprender palabras)
- funciones visuales-espaciales.
“Para reconocer el DCL, por tanto, siempre es importante encontrar el término medio entre los cambios cognitivos que ya no se encuentran dentro del rango normal de la fisiología de la edad, pero que tampoco alcanzan el grado de demencia. En particular, debe preservarse la capacidad de hacer frente a la vida cotidiana”, subrayó el Dr. Zetzsche. El diagnóstico es análogo al de la demencia. En primer lugar, se realiza un diagnóstico del síndrome: ¿Existe algún déficit correspondiente a los sistemas de clasificación mencionados que difiera del proceso normal de envejecimiento? Para ello se utilizan pruebas (por ejemplo, “Delayed Recall”), cuestionarios y entrevistas estandarizadas con la persona afectada y sus familiares. Después, la gravedad y la etiología deben añadirse al diagnóstico diferencial. ¿Existe alguna causa tratable del DCL, por ejemplo, una deficiencia vitamínica o una infección?
La DMCA que se convierte en EA se trata sintomáticamente con inhibidores de la colinesterasa y memantina. En la actualidad no existen hallazgos fiables sobre el enfoque terapéutico específico aún en la fase aMCI. “Ni los inhibidores de la acetilcolinesterasa ni la memantina muestran suficientes pruebas de eficacia en la aMCI según los estudios actuales. Por lo tanto, es fundamental avanzar en la prevención primaria del IMCA, es decir, reconocer los riesgos en una fase temprana y evitarlos o tratarlos”, afirma el Dr. Zetzsche (Tab. 2). “La esperanza para el futuro es desarrollar las llamadas terapias modificadoras de la enfermedad para detener o ralentizar la neurodegeneración”.
El ser humano optimizado
El segundo ponente, el Prof. Dr. med. Michael Soyka, de Meiringen, trató sobre la neuromejora: “Como su nombre indica, se trata de aumentar el rendimiento mental y el bienestar psicológico de las personas sanas, en definitiva, del sueño de un ser humano optimizado. Por eso también se le denomina neurodopaje. Según informes recientes, el uso de psicoestimulantes como el Ritalin® y el Modafinil es una práctica común en las universidades estadounidenses y cada vez más también en Europa. Los fármacos para el tratamiento de enfermedades degenerativas también son adecuados para mejorar el rendimiento de las personas sanas. En concreto, los estimulantes, las anfetaminas, el modafinilo, los fármacos contra la demencia (por ejemplo, el donepezilo) y los antidepresivos (ISRS: por ejemplo, la fluoxetina) se utilizan en la potenciación neuronal. Además, las siguientes medidas y comportamientos, algunos de los cuales son visiones de futuro, pueden contarse como parte de esta área:
- El diagnóstico preimplantacional permite seleccionar embriones especialmente eficaces.
- Las interfaces cerebro-ordenador y los implantes corticales amplían y modifican las funciones psíquicas y mentales.
- La estimulación magnética transcraneal aumenta el rendimiento del pensamiento.
“Es importante distinguir si el objetivo es mejorar las capacidades cognitivas o el bienestar mental. Para los primeros se utilizan, entre otros, el metilfenidato, el modafinilo, el piracetam o la memantina; para los segundos, la fluoxetina o los bloqueantes de los receptores β como el metoprolol”, afirma el profesor Soyka. “Los que ahora piensan que este fenómeno sólo se da en EE.UU. se equivocan, lo demuestra un estudio suizo [2] de 2012: el 80,2% de los psiquiatras y médicos de cabecera suizos informan de solicitudes de “productos neuroestimulantes” una o dos veces al año, y el 9,6% siguen las peticiones de los pacientes.”
Estado de riesgo de burnout
En la segunda parte de la serie de conferencias, el Dr. Gregor Hasler, de la Clínica Universitaria de Psiquiatría de Berna, habló sobre el burnout: “No es una enfermedad real, sino un estado de riesgo”. En primer lugar, se refirió al llamado fenómeno del iceberg, que demuestra que la mayoría de las personas con trastornos afectivos no presentan síntomas diagnosticables y, por lo tanto, sólo una pequeña proporción de ellas, alrededor del 10%, están sometidas a tratamiento (Fig. 1). Sin embargo, los síntomas subclínicos, como los del burnout, no son inocuos en el curso: conducen a intentos de suicidio e incapacidad laboral con tanta frecuencia como los síndromes depresivos leves o moderados. El riesgo de transición a trastornos mentales graves y las tasas de hospitalización son comparables al riesgo correspondiente en los síndromes moderados. “Cuando hablamos de factores de riesgo de la depresión, resulta evidente que, especialmente al inicio de un desarrollo depresivo, el estrés psicosocial es muy importante como factor de riesgo. Muchas depresiones de curso crónico comienzan de forma reactiva y se vuelven cada vez más endógenas en el curso, es decir, el riesgo de episodios espontáneos aumenta continuamente”, afirma el profesor Hasler. “Por eso el agotamiento debe tomarse en serio y abordarse correctamente. A medida que la enfermedad evoluciona hacia la depresión clínica y la duración de la enfermedad progresa, la posibilidad de una remisión sostenida disminuye drásticamente [3]. A su vez, no conseguir la remisión conlleva los siguientes problemas:
- Mayor riesgo de recaída
- Aumento del curso crónico
- Intervalos más cortos entre episodios
- Incapacidad laboral persistente”.
Dado que cada nuevo episodio depresivo aumenta el riesgo de nuevos episodios, el tratamiento de la depresión unipolar debe administrarse durante tres a seis meses para el primer episodio, durante dos años para el segundo y de cinco años a toda la vida para el tercer episodio u otro aumento del riesgo. Estas recomendaciones se basan en la muy favorable relación beneficio-riesgo de los antidepresivos. Por ejemplo, Kornstein y sus colegas demostraron en 2006 que el tratamiento continuo con el antidepresivo escitalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), era bien tolerado y eficaz para prevenir las recaídas [4].
Fuente: “11ª Reunión Anual de la Sociedad Suiza de Seguridad Farmacéutica en Psiquiatría (SGAMSP)”, 26 de septiembre de 2013, Oetwil am See.
Literatura:
- Petersen RC: El deterioro cognitivo leve como entidad diagnóstica. J Intern Med. 2004 Sep; 256(3): 183-94.
- Ott R, et al.: Neuroalimentación – perspectivas de psiquiatras y médicos generalistas suizos. Swiss Med Wkly. 2012 Nov 27; 142:w13707. doi: 10.4414/smw.2012.13707.
- Keller MB, et al: Tiempo hasta la recuperación, cronicidad y niveles de psicopatología en la depresión mayor. Un seguimiento prospectivo de 5 años de 431 sujetos. Arch Gen Psychiatry. 1992 Oct; 49(10): 809-16.
- Kornstein SG, et al: Tratamiento de mantenimiento con escitalopram para la prevención de la depresión recurrente: un ensayo aleatorizado controlado con placebo. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1767-1775.
