Psicoterapia hospitalaria basada en la mentalización con personas mayores

Con el aumento de la proporción de personas mayores en la sociedad, aumenta necesariamente el número de personas mayores con enfermedades mentales. Un estudio a escala europea pudo demostrar que hoy en día una de cada tres personas mayores sufre un trastorno mental [1]. Además, los patrones de trastornos en la vejez están sujetos a cambios y a menudo se vuelven más diversos y complejos. A menudo, las limitaciones psicológicas van de la mano de las físicas y sociales. Ésta es una de las razones por las que la psicoterapia ambulatoria suele ser insuficiente y las personas mayores están infrarrepresentadas en ella [2]. En esta situación, la psicoterapia hospitalaria es un complemento importante, no sólo para reducir la brecha existente en la atención, sino también porque el tratamiento hospitalario, con su amplia gama de servicios, tiene más probabilidades de poder hacer justicia a la complejidad de los cuadros clínicos en muchos casos [3]. A continuación se explica cómo debe diseñarse una oferta de este tipo y qué principios terapéuticos deben servir de base.

Consideraciones sobre la estructura de los conceptos de hospitalización para pacientes mayores

Una cuestión prioritaria que debe aclararse es si las personas mayores pueden integrarse en los conceptos existentes de tratamiento hospitalario o si tiene sentido crear servicios o departamentos separados para las personas mayores. Las opiniones al respecto difieren no sólo en las clínicas psicosomáticas, sino también en las psiquiátricas [4]. En la tabla 1 se recopilan argumentos a favor de ambas posturas, por lo que no se trata sólo de una cuestión relacionada con la enfermedad, sino también de consideraciones psicológicas del desarrollo [5].

En la tabla 1 falta un aspecto esencial: la motivación y la voluntad de las propias personas mayores. En una encuesta cualitativa realizada por Peters [6], se demostró que la mayoría de los pacientes expresaban su rechazo a una sala homogénea en cuanto a la edad (“pero yo no soy viejo”) en el momento del ingreso, pero al final el panorama se había invertido por completo. Ahora, más del 90% de los pacientes se expresan de forma muy positiva. Apreciaban los contactos con los compañeros, los experimentaban como estimulantes y de apoyo y el miedo a la vejez se había reducido.

En la práctica, a menudo se requieren soluciones pragmáticas y se practican conceptos mixtos. Las salas específicas por edad, por ejemplo, pueden integrarse en la clínica general de forma que los límites permanezcan permeables, o las salas heterogéneas por edad pueden integrar ofertas homogéneas por edad. Sin embargo, debe evitarse tratar a pacientes ancianos individuales en salas con pacientes predominantemente más jóvenes. En este caso, suelen orientarse hacia el médico jefe o buscan más contacto con las enfermeras o prefieren la fisioterapia, es decir, en una situación de incertidumbre buscan seguridad en los contactos diádicos [7], lo que puede dificultar un proceso terapéutico constructivo.

Tareas de diagnóstico y concepto multimodal

Todo ingreso en una clínica psicosomática comienza con un examen de admisión, que incluye diagnósticos físicos, psicológicos, cognitivos y sociales. Las personas mayores tienen tareas especiales en los cuatro niveles:

Nivel físico: El número de enfermedades físicas aumenta con la edad, por lo que es necesario realizar diagnósticos físicos exhaustivos. En edades avanzadas y en presencia de multimorbilidad, es conveniente realizar una evaluación geriátrica.
Nivel mental: Se requiere un diagnóstico mental exhaustivo (que incluya la posible suicidalidad y el comportamiento adictivo), incluido el registro de los recursos existentes. La historia vital también debe recogerse de la forma más exhaustiva posible, prestando especial atención a la cuestión de las experiencias traumáticas previas [8]. La cuestión de si se trata de una enfermedad crónica o de un conflicto real [9] que se ha desarrollado en el transcurso de una situación de estrés actual también es importante para la indicación posterior.
Nivel cognitivo: Los cambios neuropsicológicos normales de la edad hacen necesario comprobar el estado cognitivo. Si se sospecha un deterioro cognitivo leve [10], éste debe aclararse psicológicamente mediante una prueba como el CERAD*. La demencia incipiente suele ser una contraindicación.
Nivel social: La calidad de vida en la vejez también se ve influida significativamente por las circunstancias externas de la vida, que por lo tanto también deben registrarse. Esto incluye la cuestión de la frecuencia de los contactos (soledad), la situación de la vivienda, así como la situación financiera, que es bastante precaria para bastantes personas mayores.

* El CERAD (Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer) es una batería de pruebas neuropsicológicas para la evaluación de la demencia. www.memoryclinic.ch/de/main-navigation/neuropsychologen/cerad-plus

El plan de tratamiento se deriva del diagnóstico y debe diseñarse de forma flexible e individualizada. Incluir las ideas del paciente ayuda a reforzar su motivación para el tratamiento. La tabla 2 ofrece un ejemplo de un posible plan de tratamiento, aunque es posible que deba incluir menos unidades para los pacientes de más edad que para los más jóvenes. Los módulos terapéuticos enumerados pueden prescribirse opcionalmente y difieren de una clínica a otra.

También es importante señalar que algunos componentes deben modificarse y adaptarse en función de la edad, lo que se aplica tanto a las terapias adyuvantes como a la neuropsicología. Sin embargo, la psicoterapia también requiere un ajuste sensible a la edad, que también se refiere a las particularidades en la configuración de las relaciones [11,12]. Un grupo psicoeducativo permite abordar explícitamente el tema de la edad. A nivel sintomático, suele ser necesario el tratamiento conjunto de especialistas.

Fundamentos del concepto de tratamiento basados en la mentalización

Un concepto de tratamiento eficaz y con base científica no sólo se caracteriza por la combinación de diferentes elementos de tratamiento. Más bien se necesita un marco que cree una conexión interna y vincule estos elementos entre sí. Sólo así puede producirse algo más que un efecto aditivo, es decir, un efecto sinérgico, capaz de provocar cambios duraderos. Esto distingue de manera especial un concepto de hospitalización de un tratamiento ambulatorio. Pero, ¿cómo puede ser o formularse este marco?

Terapia basada en la mentalización (MBT) [13], junto con la terapia basada en estructuras [14], representa uno de los nuevos desarrollos importantes dentro de la psicoterapia psicodinámica. Ambos desarrollos terapéuticos, que sólo difieren de forma insignificante, crean una base adecuada para formular dicho marco. Según Bateman y Fonagy [15] la mentalización puede entenderse como el proceso mental por el que un individuo atribuye implícita y explícitamente un significado a su propio comportamiento y al de los demás, en relación con estados intencionales como deseos personales, necesidades, sentimientos, creencias y otras motivaciones. La capacidad de mentalizar puede representarse en un campo de tensión entre dimensiones polares, en el que es más probable que surjan problemas cuando la mentalización se desplaza temporal o permanentemente hacia uno de los polos en solitario:

automático/implícito frente a controlado/explícito
Interno frente a externo
Orientación hacia uno mismo frente a orientación hacia los demás
Cognitivo frente a afectivo

La conversación terapéutica consiste en desarrollar una charla sobre el estado mental[16], es decir, una conversación en la que la atención se centra en los afectos, las intenciones, las percepciones, etc. Esto se basa en el supuesto de que de este modo las personas pueden resolver mejor sus conflictos, cargas, problemas vitales, etc. Así pues, la capacidad de mentalizarse tiene una importancia capital en lo que respecta a la salud mental. Una buena mentalización se caracteriza por un alto grado de flexibilidad y cambia adecuadamente entre el yo y el otro, la cognición y el afecto, el enfoque externo e interno o las narraciones presentes y biográficas. Sin embargo, en lo que respecta a las personas mayores, actualmente existen indicios de que la capacidad de mentalización puede verse mermada en la vejez, al menos en algunos aspectos y especialmente en caso de enfermedad mental. Por ejemplo, Peters y Schulz [17] pudieron demostrar que las personas mayores son menos capaces de leer el estado mental de la otra persona a partir de los ojos (habilidades de teoría de la mente), es decir, que se reduce la capacidad de mentalización del otro. Los cambios neuropsicológicos pueden contribuir a ello, al igual que el estrés vital y los traumas, que sólo tienen un efecto retardado en la vejez y pueden reducir la capacidad de mentalización [18].

En la terapia hospitalaria, actualmente es importante identificar los déficits de mentalización de cada paciente en el proceso de diagnóstico para poder fomentarlos de forma específica y mejorar así las condiciones para un envejecimiento saludable. En la mayoría de los casos, el objetivo es lograr un mayor equilibrio entre la mentalización propia y la ajena, complementar la mentalización automática con la mentalización explícita o reflejada, ampliar la percepción del afecto o mejorar su regulación, o profundizar en la mentalización interna cuando la mirada se dirige principalmente hacia el exterior. En el diálogo terapéutico, la atención debe dirigirse siempre a los aspectos parciales de la mentalización que parecen deficientes. Una buena mentalización se caracteriza por una integración de los diferentes componentes, sólo así adquiere la flexibilidad necesaria para afrontar mejor las crisis existenciales, las pérdidas o las limitaciones. Dado que esta integración está en peligro en las personas mayores, la mejor integración de los subaspectos de la mentalización puede formularse como el objetivo primordial, al que los distintos módulos terapéuticos pueden contribuir de distintas maneras.

Pero, ¿cómo puede lograrse ese objetivo terapéutico? La base del proceso promotor de la mentalización es la creación de un sentimiento de seguridad, ya que la inseguridad limita la capacidad de mentalizar. Los pacientes suelen acudir a la clínica procedentes de una situación en la que han experimentado estrés, incertidumbre o pérdida. Dado que la situación de ingreso se asocia a un mayor estrés, lo primero que hay que hacer es aumentar la sensación de seguridad de los pacientes en la clínica. Esto tiene más probabilidades de éxito si la sala se diseña como un “lugar seguro” en el que los procesos sean transparentes, la información se presente de forma adecuada a la edad, la comunidad terapéutica transmita rápidamente un sentimiento de pertenencia y, en particular, el personal de enfermería se ponga a disposición como “objeto de vinculación”, lo que se facilita en un sistema de enfermería de referencia. La actitud básica de todos los profesionales implicados debe seguir el concepto de “comunicación colaborativa “[19], que se caracteriza por la receptividad, la fiabilidad y la apertura y transmite confianza.

Todos los implicados en el tratamiento deben adoptar una actitud básica de validación, apoyo y fomento de la estructura. Las preguntas que estimulan la autorreflexión o invitan a explorar más de cerca la propia experiencia son especialmente propicias para la mentalización. Pero igual de importante es la percepción más explícita de los demás, o de su estado mental, para estimular un cambio de perspectiva y mejorar la capacidad de mentalizar a los demás. Las intervenciones de reflejo [14], que ponen a disposición del paciente su propia percepción (“Si yo hubiera estado en ese lugar…”), también parecen adecuadas. Estos son sólo algunos ejemplos del amplio espectro de intervenciones [13]. Sin embargo, el esfuerzo debe ser siempre orientar el diálogo terapéutico hacia el lenguaje cotidiano. También puede ser útil para despertar la capacidad de contar historias que poseen muchos ancianos y darles así una sensación de reconocimiento y aprecio. También puede garantizar que el diálogo no se oriente únicamente hacia los déficits y las pérdidas y las emociones negativas asociadas a ellos, que pueden ser difíciles de regular. Por el contrario, también es importante generar afectos positivos y reforzar la autoestima para hacer tolerables los afectos negativos asociados a las situaciones de conflicto y estrés. Por lo tanto, la MBT siempre está orientada a las competencias y los recursos. Por último, pero no por ello menos importante, un ambiente caracterizado por el reconocimiento y el aprecio también puede ser implícitamente significativo con respecto a la apropiación de la vejez, que se caracteriza por valores como la receptividad, la serenidad y la lentitud que facilitan un envejecimiento satisfactorio [20].

Todos los miembros del equipo deben identificarse con la actitud terapéutica básica aquí descrita, que también requiere que los miembros del equipo reflexionen sobre su propia edad. La terapia hospitalaria tiene lugar en un equipo que en su conjunto debe demostrar una actitud de apoyo y desarrollo.

Sobre la práctica de la terapia hospitalaria basada en la mentalización: un estudio de caso

La paciente de 74 años de una clínica psicosomática había trabajado como fisioterapeuta. Su marido había tenido tanto éxito como médico jefe como sus tres hijos. Un cáncer de mama siete años atrás había impulsado a la paciente a poner fin a su vida profesional; además, la grave enfermedad de su hermana había sido recientemente un problema para ella. Sus “hombres” siempre fueron muy activos, hacían grandes excursiones en bicicleta y también estaban muy implicados culturalmente. Cada vez participaba menos, se sentía cansada y agotada, y últimamente también había descuidado sus contactos sociales. “Lo único que quiero es liarme”, indicó. Su marido, en particular, se muestra poco comprensivo con ella, se impacienta con ella y casi nunca está a su lado, se vuelca cada vez más en sus actividades fuera de casa.

Pero había algo más en juego: En la vida de pabellón, la paciente se mostró inicialmente bastante activa, participando en diversas actividades y estableciendo numerosos contactos con otros pacientes. Pero al cabo de un tiempo parecía más insatisfecha, se quejaba de los demás pacientes y se retraía cada vez más. Se recibieron comentarios de otros pacientes que indicaban un comportamiento de interacción problemático. Parecía bastante “desenfrenada” (“verborreica”) en las conversaciones y sólo ligeramente capaz de responder también a los demás. Unas cuantas veces había herido aparentemente a otros pacientes con comentarios irreflexivos. También se informó de anomalías similares en la discusión del equipo. La paciente se fue encontrando cada vez peor, se quejaba de molestias físicas y expresó pensamientos de querer marcharse antes.

También se observó en la entrevista individual que hacía pocas referencias y a veces comentarios más bien “frívolos”, por lo que pronto surgió la cuestión de los cambios cognitivos. Así pues, se dispuso un examen neuropsicológico que, sin embargo, no mostró ningún indicio de desarrollo de demencia o deterioro cognitivo leve (comprobado con el CERAD). Sin embargo, existían déficits en las funciones ejecutivas, que se reflejaron en el TMT (Trail-Making-Test). Los resultados indicaron una ralentización cognitiva significativa. Sin embargo, el deterioro de las funciones ejecutivas va de la mano del deterioro de la capacidad de inhibición, es decir, se deteriora la capacidad de inhibir las cogniciones relacionadas con uno mismo. Sin embargo, esto significa que falta un requisito previo importante para poder captar los aspectos mentales de la otra persona [17]. También es más probable que se hagan declaraciones descuidadas [21], lo que puede provocar la irritación de la otra persona, a lo que el paciente reacciona a su vez retrayéndose. Presumiblemente, en la familia o entre los amigos se había producido un proceso de retraimiento social similar al que ahora podía observarse en el pabellón.

Psicodinámicamente, podría suponerse un conflicto narcisista, es decir, que sus propios problemas de salud y su preocupación por su hermana la habían alejado parcialmente de su familia o de los elevados niveles de actividad y rendimiento que vivían los “hombres”. Desde este punto de vista, se trataba de abordar este ideal del yo familiar [22] o mentalizarlo de forma más explícita y lograr la estabilización narcisista, a lo que la activación inicial en el pabellón pareció contribuir en un primer momento. Pero el desarrollo demostró que este enfoque por sí solo no era suficiente. Más bien, era importante centrarse más en el déficit en la capacidad de mentalizar a los demás, es decir, de seguir mirando a la otra persona, de fomentar un cambio de perspectiva y de considerar el efecto de las propias afirmaciones en los demás. Una y otra vez, también se trataba de establecer una conexión con la propia experiencia de exclusión social e incluirla en el proceso de reflexión, es decir, establecer un vínculo entre la mentalización relacionada con los demás y con uno mismo. La paciente pareció responder a ello, por lo que fue posible relajar de nuevo las relaciones con sus compañeros. Como resultado, también se redujo el estado de ánimo depresivo de la paciente, que probablemente había exacerbado los déficits cognitivos.

Resultados del tratamiento

Aunque el estereotipo negativo de la edad cuestiona la capacidad de cambio de las personas mayores, hace tiempo que la investigación gerontológica pinta el panorama contrario. La plasticidad también se conserva en la vejez, aunque las posibilidades de cambio disminuyan [23]. En cuanto a las habilidades de mentalización relacionadas con los demás (habilidades ToM), un equipo de investigación italiano está desarrollando un programa de entrenamiento mostrando, por ejemplo, secuencias de vídeo de situaciones sociales y pidiendo a los participantes del grupo que compartan lo que piensan y sienten las personas implicadas y cuáles son sus intenciones. Se observó que este tipo de conversaciones sobre el estado mental conducían a mejoras significativas en las habilidades ToM, como un mayor uso de términos afectivos y mentales; estas mejoras también se observaron en los muy mayores [16]. Sin embargo, las personas mayores incluidas eran participantes de la Universidad de la Tercera Edad, este concepto o uno similar no se ha probado en pacientes hasta ahora. No obstante, puede señalarse que la MBT contiene elementos muy similares destinados a promover la Conversación sobre el Estado Mental. En el estudio de catamnesis de Hersfeld, que examinó los resultados del tratamiento en una clínica psicosomática, los mayores de 60 años mostraron tamaños del efecto igual de buenos en la mejora de la capacidad de mentalización que los pacientes más jóvenes; la mejora de la capacidad de mentalización se acompañó de una mejora de los síntomas [24].

Conclusión

El tratamiento hospitalario es un complemento importante de los servicios ambulatorios para personas mayores. Sin embargo, las clínicas psiquiátricas gerontológicas con un enfoque psiquiátrico o las clínicas geriátricas con un enfoque interno suelen ser las únicas disponibles. También en vista del desarrollo demográfico, parece que se necesita urgentemente un tercer pilar de servicios de hospitalización con una clara orientación psicoterapéutica.

Mensajes para llevarse a casa

La terapia hospitalaria se basa en un concepto multimodal que combina elementos de tratamiento psicológicos, físicos, sociales y orientados a los síntomas.
Debido al enfoque multimodal, la terapia hospitalaria está especialmente indicada para pacientes mayores que presentan un cuadro clínico complejo con comorbilidad física y condiciones de vida socialmente problemáticas.
La terapia basada en la mentalización se centra en promover los procesos mentales que dan sentido al comportamiento y a las experiencias propias y ajenas. Todos los profesionales deberían identificarse con esta actitud básica y crear así coherencia en la diversa gama de servicios.

Literatura:

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