Los estadounidenses están rebajando aún más la definición de hipertensión, de antes ≥140/90 mmHg a ahora ≥130/80 mmHg. La nueva directriz fue muy debatida en el Congreso de la AHA.
Las nuevas directrices proceden de las dos principales sociedades de cardiología estadounidenses, la AHA y el ACC [1]. Como antes, el límite de <120/<80 mmHg se define como normal. Si los valores sistólicos -con los mismos valores diastólicos- están por encima de esto, es decir, 120-129, según las nuevas directrices, ya se habla de tensión arterial “elevada”, mientras que las antiguas directrices estadounidenses hablaban de “prehipertensión” si el valor diastólico era también de 80 mmHg o más. Los valores de 130 (sist.) u 80 mmHg (diast.) y superiores constituyen ahora hipertensión de grado 1 (antes “prehipertensión”), y en el límite “habitual” de 140/90 mmHg ahora ya hipertensión de grado 2. Las personas cuyos valores sistólicos y diastólicos se encuentran en dos categorías diferentes pertenecen al grupo superior. Es la primera vez desde 2003 que se modifica la definición de hipertensión.
En la prevención primaria de pacientes con un riesgo calculado de ASCVD a 10 años de al menos el 10%, 130/80 mmHg se considera actualmente el umbral para el tratamiento farmacológico. Los autores recomiendan las denominadas ecuaciones de cohortes agrupadas del ACC/AHA como calculadora del riesgo [2]. Esto sólo está validado para la población estadounidense de entre 45 y 79 años y sin tratamiento concurrente con estatinas. Para el resto de enfermos, los valores originales de ≥140/90 mmHg siguen siendo válidos como umbral para la medicación. Ambas son recomendaciones de clase I. Esto también contrasta con las directrices anteriores, las denominadas JNC 7 (Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) [3]. Allí, el límite para los antihipertensivos en la población general era de 140/90 mmHg. Sólo se consideró que los valores de ≥130/80 mmHg requerían tratamiento en presencia de diabetes o enfermedad renal crónica.
Los autores argumentan con un riesgo cardiovascular ya significativamente aumentado a niveles superiores al límite recién definido. El aumento del riesgo en la hipertensión (redefinida) de estadio 2 se conoce desde hace mucho tiempo, pero ahora hay cada vez más datos que sugieren un continuo: ya en la hipertensión (redefinida) de “presión arterial elevada” y (redefinida) de estadio 1, hay muchos indicios de un aumento sensible del riesgo. La categorización se basa en estudios clínicos observacionales y aleatorizados, así como en los metanálisis correspondientes, que se derivan de una razón de riesgo
- entre 1,1 y 1,5 con valores de 120-129/80-84 mmHg frente a <120/80 mmHg
- y entre 1,5 y 2,0 para valores de 130-139/85-89 mmHg frente a <120/80 mmHg
salir. En vista de este considerable aumento del riesgo, el término “prehipertensión” es engañoso (porque lo trivializa) y debe abandonarse. La crítica implícita a los términos de las directrices europeas, que siguen calificando de “normal”/”normal alta” una tensión arterial de 120 a 139 y de 80 a 89, ya resuena aquí. Cuánto durarán es cuestionable.
¿Patologización de toda una sociedad?
Con la introducción de las nuevas directrices, una reducción por debajo de 130/80 mmHg también se convertirá en el nuevo objetivo terapéutico para muchos pacientes que ya están en tratamiento, es decir, aquellos con un riesgo de ASCVD a 10 años de al menos el 10% o una enfermedad cardiovascular ya conocida (recomendación de clase I). Para todos los demás pacientes hipertensos, también parece razonable una reducción por debajo de estos valores, señalan las nuevas directrices (clase de recomendación IIb). Por tanto, las directrices actuales no sólo patologizan de un plumazo a gran parte de la sociedad occidental, sino que declaran ineficaz (o más exactamente: insuficientemente eficaz) la terapia actual de muchos pacientes hipertensos. La propia publicación menciona que aproximadamente la mitad de la población estadounidense padece hipertensión de grado 1 según la definición actual. A modo de comparación: con el umbral original, ya era un tercio. Los datos proceden de un estudio complementario [4] que se diseñó para examinar el impacto potencial de las nuevas directrices.
Incluso con el nuevo límite, las medidas relacionadas con el estilo de vida, como la reducción de peso, una dieta sana, la restricción de la ingesta de sodio/aumento del potasio, el ejercicio o el consumo moderado de alcohol siguen siendo importantes primeros pilares del tratamiento de la hipertensión, argumentan los autores en contra. Esto afecta a una gran proporción de los recién definidos como hipertensos. Por consiguiente, sólo cabe esperar un ligero aumento de las prescripciones de medicamentos en este ámbito (antes se recomendaba un 34% y ahora un 36%) [4]. Además, las mediciones de la presión arterial en una sola visita siguen tomándose con demasiada frecuencia como base para el cálculo de la prevalencia. Esto sobrestima la prevalencia de la hipertensión. Según estas directrices y otras anteriores, se requieren al menos dos mediciones en al menos dos visitas. No está claro hasta qué punto se cumple esta norma estándar en la práctica y en la prescripción.
La definición de una tensión arterial sana sigue siendo la misma, continúan los estadounidenses. Mientras que en el pasado se suponía que la llamada “prehipertensión” (120-139/80-89) era una señal de alarma para que los médicos prestaran especial atención a la tensión arterial, hoy en día ya es una tensión arterial sistólica “elevada” de 120-129.
Sin embargo, los autores hacen una concesión a sus críticos: en efecto, cabe suponer que una proporción considerable de los que ya reciben tratamiento tendrá que ser tratada de forma más agresiva para alcanzar los valores objetivo. El 53% estaría de nuevo por encima, mientras que con la definición original era del 39% [4].
Las opiniones difieren
En Europa, por el momento se mantienen los antiguos valores de tensión arterial. Sin embargo, la “carrera a la vanguardia” estadounidense también está provocando un gran debate aquí, con opiniones bastante controvertidas. Donde hay un diagnóstico, una terapia es siempre obvia, y dado que las medidas de estilo de vida que se mencionan repetidamente son cualquier cosa menos simples medidas de “bienestar”, sino que para muchos requieren una disciplina considerable y suponen restricciones en la vida cotidiana, el deseo de una solución supuestamente sencilla con medicación se impondrá rápidamente en la práctica diaria.
A pesar de todo, es probable que en este país también se esperen pronto valores objetivo más bajos; la ESC está trabajando intensamente en una nueva directriz que sustituya a la anterior de 2013 [5]. Se espera que esto ocurra en el verano de 2018. Así que sigue siendo emocionante.
Por último, cabe señalar que las nuevas directrices estadounidenses no sólo contrastan con las europeas actuales, sino que también representan en cierto modo un alejamiento del JNC 8 [6], el controvertido sucesor del JNC 7, que fue exactamente en la dirección opuesta, es decir, hacia una autodenominada “relajación” de los límites. Según el JNC-8, los pacientes mayores de 60 años sólo debían ser tratados a partir de 150/90 mmHg y bajar a estos valores objetivo. Aunque esto no significa que todos los pacientes que actualmente alcanzan valores más bajos deban ser reajustados a valores más altos, sino que incluso una reducción por debajo de 150 aportaría un buen beneficio, parece difícil de conciliar con el tenor básico de las nuevas directrices. En este caso, el límite de 130 mmHg también se aplica claramente a las personas mayores, más concretamente a los hipertensos ambulatorios no institucionalizados y con participación social de 65 años o más (recomendación de clase I). En casos de alta carga de comorbilidad y esperanza de vida limitada, sería preferible un enfoque individual (clase IIa).
Así pues, el debate no ha hecho más que empezar y probablemente seguirá ocupando intensamente al mundo de la cardiología en el futuro. La tabla 1 muestra un resumen de las directrices correspondientes de los últimos años.
Fuente: Sesiones Científicas 2017 de la Asociación Americana del Corazón (AHA), 11-15 de noviembre de 2017, Anaheim.
Literatura:
- Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hipertensión 2017 Nov 13. DOI: 10.1161/HYP.00000000000065 [Epub ahead of print].
- Ecuaciones de cohortes agrupadas del ACC/AHA. http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
- Chobanian AV, et al: Séptimo informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Hipertensión 2003; 42(6): 1206-1252.
- Muntner P, et al: Potential U.S. Population Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulation 2017 Nov 13. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582 [Epub ahead of Print].
- Mancia G, et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Revista de Hipertensión 2013; 31(7): 1281-1357.
- James PA, et al: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults – Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-520.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 28-30
