¿Qué debe observarse en la consulta en caso de onicomicosis?

El diagnóstico de la onicomicosis mediante histología y/o cultivo es obligatorio antes de cualquier terapia sistémica. En el caso de una infestación de las uñas inferior al 50% sin infestación de la matriz, la terapia tópica es suficiente. Los dermatofitos se encuentran entre los hongos patógenos más comunes. La terbinafina es la primera elección para la terapia sistémica. La terapia sistémica debe combinarse siempre con la tópica. Es necesario informar al paciente sobre las medidas de higiene.

La infección por hongos en las uñas (onicomicosis) es una afección dermatológica frecuente que afecta hasta al 20% de los adultos. Las uñas de los pies se ven afectadas con mucha más frecuencia que las de las manos, y las personas afectadas muestran con mayor frecuencia micosis interdigital del pie. Pueden verse afectadas una, varias o raramente todas las uñas. Entre los patógenos se encuentran los dermatofitos (hongos filamentosos), así como mohos y levaduras. Las onicomicosis de los dedos de los pies están causadas principalmente por dermatofitos (el representante más común es el Trichophyton rubrum), mientras que las onicomicosis de los dedos están causadas más a menudo por levaduras [1–3].

¿Cómo se produce la onicomicosis?

Por regla general, los factores predisponentes deben estar presentes para que se produzca una enfermedad por hongos en las uñas. Entre ellos se incluyen la predisposición genética, la edad y las angio- y polineuropatías. La tiña pedis casi siempre está presente al mismo tiempo. Además, un ambiente cálido y húmedo, los traumatismos recurrentes, la diabetes mellitus, la inmunodeficiencia, la psoriasis ungueal, así como el eccema del pie pueden favorecer la aparición de hongos en las uñas [4,5].

Clínica

La enfermedad suele comenzar con una hiperqueratosis subungueal, donde se encuentra la principal masa de hongos. Más tarde, la lámina ungueal se vuelve de color marrón amarillento blanquecino. En el curso posterior, la uña puede desmoronarse. Esto indica una infestación completa del lecho ungueal y la matriz, desde donde los hongos penetran en la placa ungueal. Se distinguen diferentes tipos en función de la vía de infección:

Tipo subungueal distal: 90% de los casos, patógeno más frecuente Trichophyton rubrum (fig. 1)
Tipo subungueal proximal (Fig. 2)
Tipo superficial blanco, en Europa central causado principalmente por Trichophyton mentagrophytes (Fig. 3)
Tipo endonyx: Infestación del interior de la lámina ungueal, dejando intactos la superficie y el lecho ungueal; preferentemente por Trichophyton soudanense o Trichophyton violaceum.
Onicomicosis distrófica total (fase terminal)

El diagnóstico diferencial debe incluir la psoriasis ungueal, el liquen ruber, el eccema y los cambios postraumáticos de las uñas.

Diagnóstico

Los diagnósticos de laboratorio son opcionales antes de la terapia tópica, pero obligatorios antes de cualquier terapia sistémica. Entretanto se han establecido dos procedimientos de examen. Una es la histología y la otra es la microscopía directa con cultivo. La histología permite diferenciar entre colonización e infección (Fig. 4) . El cultivo permite determinar con exactitud el agente patógeno. Las principales ventajas e inconvenientes de ambos métodos se enumeran en la tabla 1 . Debido a los resultados frecuentemente falsos negativos del cultivo, recomendamos la histología como procedimiento diagnóstico. En casos complejos, pueden realizarse ambas medidas de diagnóstico.

¿Cómo se extrae el material de las uñas? En el tipo subungueal distal, se obtiene material del lecho ungueal bajo la uña afectada para su cultivo, y la uña con la queratosis del lecho ungueal se toma para histología. Para el resto de tipos de onicomicosis, el material de la uña puede obtenerse mediante biopsia en sacabocados. No requiere anestesia local, pero sí la sensibilidad necesaria para evitar lesiones en el lecho ungueal. La placa de la uña debe dejarse primero en su sitio durante al menos dos horas. Sumérjase durante 10 minutos en un baño tibio para manos o pies.

Terapia

¿Es necesario tratar la onicomicosis? Una enfermedad de hongos en las uñas puede, pero no siempre tiene que ser tratada. Para el paciente, la onicomicosis suele ser un problema estético. Sin embargo, también puede aparecer dolor, que limita la actividad deportiva del paciente [6]. No hay que olvidar que la onicomicosis es una enfermedad infecciosa. El hongo puede extenderse a la piel circundante, así como a las otras uñas y, en casos individuales, provocar una onicodistrofia total de todas las uñas. Además, existe el riesgo de infectar a las personas de contacto. Si la diabetes mellitus o la inmunosupresión están presentes al mismo tiempo, la onicomicosis puede favorecer una infección bacteriana como la erisipela [7].

El tratamiento es sin duda sensato y deseable en pacientes jóvenes para prevenir la distrofia ungueal y/o las micosis cutáneas recurrentes. En pacientes de edad avanzada, está perfectamente justificado abstenerse del tratamiento. La decisión de una terapia sistémica debe tomarse individualmente en función del nivel de sufrimiento (¿dolor? ¿molestias cosméticas?), la edad, las comorbilidades (¿enfermedad hepática conocida? ¿erisipela recurrente ipsilateral?), tras aclarar el perfil de efectos secundarios y la elevada tasa de recurrencia.

Consejos prácticos de terapia: La terapia requiere perseverancia y un buen cumplimiento por parte del paciente. Se recomiendan medidas higiénicas como lavar los calcetines y las toallas con regularidad a una temperatura mínima de 60°C (95°C es mejor) y mantener los pies secos. La uña afectada debe retirarse en la medida de lo posible cortándola o limándola. Si la lámina ungueal es muy gruesa, puede aplicarse urea al 20-40% en base de pomada de forma oclusiva durante al menos tres a cinco días para ablandar la uña. A continuación, la zona afectada puede retirarse de la forma más atraumática posible con unas tijeras o un bisturí.

Terapia tópica: Si menos del 50% de la lámina ungueal está afectada y la matriz ungueal no lo está, la terapia tópica suele ser suficiente. Dos preparados de laca de uñas han demostrado su eficacia: Ciclopirox 8% y Amorolfin 5%.

Ciclopirox 8% se aplica 1× diario o 1× semanal, dependiendo del esmalte de uñas: Esmalte de uñas Ciclopoli® (aplicación 1×/día), esmalte de uñas Ciclocutan® (aplicación cada dos días en el primer mes, 2×/semana en el segundo mes, 1×/semana a partir del tercer mes).
Amorolfin 5% se aplica 1-2×/semana.

La duración de la terapia con ambas sustancias activas es de al menos 9-12 meses para las uñas de los pies y de al menos seis meses para las uñas de las manos.

Terapia sistémica: Si más del 50% de la lámina ungueal o de la matriz de la uña están afectadas, puede aplicarse una terapia sistémica tras la detección positiva de hongos mediante histología y/o cultivo (Tab. 2).

La terapia sistémica de primera elección es la terbinafina (>40 kg 250 mg/d, 20-40 kg 125 mg/d). La duración de la terapia es de tres meses para las uñas de los pies y de un mes y medio para las de las manos. La terbinafina tiene un amplio espectro de actividad y es más eficaz contra el Trichophyton rubrum, el hongo de las uñas más común en Europa. En general, el fármaco se tolera bien y tiene la tasa de recurrencia más baja. Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza y náuseas. Sin embargo, también puede provocar trastornos reversibles del gusto y alteraciones cutáneas (exantema, psoriasis, lupus subagudo), así como hepatitis (frecuencia 1/1000-10.000). Se recomienda un control de las enzimas hepáticas (ASAT/ALAT) antes de iniciar la terapia y cada cuatro a seis semanas durante la misma. Si las enzimas hepáticas están elevadas, no debe administrarse el fármaco o debe suspenderse. En caso de insuficiencia renal con una tasa de filtración glomerular inferior al 50%, no se recomienda el tratamiento con terbinafina porque no se dispone de datos suficientes.

El itraconazol se considera una terapia de segunda línea para las infecciones por dermatofitos, pero de primera línea para las infecciones por Candida. La terapia de impulsos es preferible a la continua, ya que se considera más eficaz, tiene menos efectos secundarios y es menos costosa.

Terapia de pulso: un pulso = 200 mg 2×/d durante una semana, después tres semanas de intervalo sin tratamiento. Duración de la terapia para las uñas de los pies tres pulsaciones, para las uñas de las manos dos pulsaciones.
Terapia continua: 100 mg 2×/d. Duración de la terapia para las uñas de los pies tres meses, para las uñas de las manos 1,5 meses.

Como alternativa, puede utilizarse fluconazol 150-450 mg/semana hasta que la onicomicosis se haya curado. Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas durante la terapia continua con itraconazol, así como con fluconazol.

Debido a las frecuentes interacciones con otros fármacos, debe aclararse la lista de medicamentos del paciente en relación con las interacciones con el itraconazol y el fluconazol (inhibidores del CYP3A4) antes de iniciar el tratamiento.

Tasa de éxito/recurrencia: La tasa de éxito de la terapia con terbinafina (principalmente fungicida) es de aproximadamente la mitad a dos tercios de los casos. Con el itraconazol, que es principalmente fungistático, se observa éxito en alrededor de un tercio a la mitad de los casos.

La terapia sistémica debe combinarse siempre con la tópica. Esto puede reducir a la mitad la tasa de fracaso. La recidiva de la onicomicosis tras una terapia exitosa se observa en alrededor de un tercio a la mitad de los casos después de dos años [8–11]. Puede intentarse una terapia a intervalos con antifúngicos tópicos para reducir la tasa de recurrencia [12].

Literatura:

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Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Vigilancia epidemiológica de la infección fúngica cutánea en Estados Unidos de 1999 a 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.
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Faergemann J, et al.: Predisposición genética – comprensión de los mecanismos subyacentes de la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17.
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Wilsmann-Theis D, et al: Nuevas razones para el examen histopatológico de la uña en el diagnóstico de la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.
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Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Seguimiento a largo plazo de la onicomicosis de las uñas de los pies causada por dermatofitos tras un tratamiento satisfactorio con antifúngicos sistémicos. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.
Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: Metaanálisis acumulativo de agentes antifúngicos sistémicos para el tratamiento de la onicomicosis. Br J Dermatol 2004; 150: 537.
Warshaw EM, St Clair KR: Prevención de la reinfección por onicomicosis en pacientes con curación completa de las 10 uñas de los pies: resultados de un estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, de miconazol profiláctico en polvo al 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.