La creación de una salida intestinal artificial es a menudo la “salida de emergencia” de una situación quirúrgica compleja. Para la paciente, esto representa una intervención seria con un cambio radical de la imagen corporal y un estrés psicológico considerable. Una contribución exhaustiva a los conocimientos prácticos en el cuidado de pacientes con estoma.
La creación de una salida intestinal artificial es a menudo la “salida de emergencia” de una situación quirúrgica compleja. Esta instalación puede ser necesaria durante un periodo de tiempo limitado por razones de seguridad, pero también puede ser necesaria de por vida. Las razones para la creación de una salida intestinal artificial pueden encontrarse en la enfermedad subyacente, en la operación realizada, en el estado del paciente o en sus comorbilidades.
La palabra griega “estoma” significa boca o abertura. El significado médico es una abertura quirúrgica en la pared abdominal para expulsar las secreciones del intestino delgado o las heces de una sección del intestino. La creación de estomas es probablemente el procedimiento quirúrgico más antiguo y se remonta a la antigüedad. El término “ano praeter” significa salida artificial del intestino y no dice nada sobre la posición y el tipo de estoma.
En relación con la localización anatómica, se distingue entre un enterostoma (desviación intestinal del intestino delgado) y un colostoma (desviación intestinal del intestino grueso) (Fig. 1) . Un ileostoma es la desviación intestinal del extremo del intestino delgado (íleon), un descendostoma la desviación intestinal del colon descendente (colon descendente), un sigmoidostoma la desviación intestinal del sigma. Se distingue entre una salida intestinal artificial que se crea temporalmente (passager) y una salida intestinal artificial que debe permanecer en su lugar de por vida (definitiv).
Además, se distingue entre un ano artificial de uno o dos cañones (Fig. 2). Aquí se define si uno (suministro) o dos (suministro y descarga) tramos intestinales se descargan de la pared abdominal. Un estoma dividido es la evacuación por separado del intestino de entrada y de salida en distintos lugares del abdomen. En principio, se puede resumir que para las salidas intestinales temporales se suelen crear estomas de doble cañón, mientras que los de por vida suelen ser de cañón único.
La finalidad de una salida intestinal temporal es preservar una sección descendente del intestino, es decir, el movimiento intestinal se desvía temporalmente para proteger una anastomosis, por ejemplo. Una vez cicatrizada la sección descendente del intestino, el estoma puede desplazarse hacia atrás y volver a conectarse al sistema intestinal en lo que suele ser una operación menor. Las indicaciones para la creación de estomas conciernen tanto a los procedimientos electivos como a los de urgencia y suelen incluir las cuestiones de si la anastomosis intestinal es técnicamente posible o si el riesgo de anastomosar los extremos intestinales es demasiado elevado. Las indicaciones electivas se dan en caso de malformaciones congénitas, incontinencia fecal grave, tras una extirpación rectal o enfermedad destructiva de la fístula anal. Las indicaciones de urgencia son las operaciones de íleo, las perforaciones intestinales, las insuficiencias anastomóticas y las lesiones por empalamiento anorrectal (tab. 1) [1].
Los criterios para una posición óptima del estoma son una piel plana y sin irritaciones. No debe haber pliegues cutáneos, cicatrices ni prominencias óseas cerca del estoma. El estoma debe colocarse por debajo o por encima de la cintura y dentro de la vaina del recto. Debe ser fácilmente visible para el paciente y ser autosuficiente. La colocación óptima es por debajo del nivel del ombligo y fuera de la herida de laparotomía.
Fisiología del estoma y trastornos funcionales tras la pérdida de segmentos intestinales individuales
Las funciones fisiológicas del intestino delgado y grueso son la regulación del equilibrio hídrico y electrolítico, así como la absorción de nutrientes, vitaminas y oligoelementos.
Seis litros de jugos digestivos se reabsorben diariamente proximalmente a la válvula ileocecal. La tasa de reabsorción en el colon es de aproximadamente 800 ml. La válvula ileocecal impide el reflujo del contenido del colon hacia el intestino delgado. Si se elimina la válvula ileocecal, se produce un aumento de la colonización bacteriana del intestino delgado con bacterias del colon. Esto conduce a una reducción adicional de los ácidos biliares por descomposición bacteriana y, por tanto, a una perturbación de la digestión de las grasas. Existe un riesgo de deficiencia de vitamina B12 debido a la unión bacteriana del complejo de vitamina B12.
Cuanto más oral sea el estoma, más probable es que las heces tengan una consistencia entre pastosa y líquida. En este caso, debe garantizarse una sustitución suficiente de fluidos y electrolitos. Una colostomía suele asociarse a una función de engrosamiento adecuada y causa pocos problemas metabólicos. Más a menudo, los pacientes sufren de coprostasis. El ileostoma frecuente suele tolerarse bien. Las heces son finas o blandas debido al aumento del contenido de agua o a la reducción de la reabsorción. El aumento de las pérdidas se compensa con una mayor reabsorción por parte del riñón, con una reducción del volumen de orina (aprox. 1 l). El aumento de la ingesta de líquidos intravasculares puede mantener un volumen de orina normal. Este proceso de compensación requiere mayores cantidades de bebida y dura entre 1 y 4 semanas.
Los segmentos desconectados del intestino delgado pueden provocar elevadas pérdidas de electrolitos y líquidos que superan la capacidad del riñón para compensarlas. Las consecuencias son una acidosis metabólica con pérdida de bicarbonato y electrolitos, un descenso de la tasa de filtración glomerular, una disfunción tubular y el desarrollo de un hiperaldosteronismo secundario. Deben tenerse en cuenta las alteraciones electrolíticas graves y la insuficiencia renal aguda.
Si se elimina el yeyuno mediante un estoma o si se realiza una resección extensa del íleon, además de diarrea se produce una pérdida irreversible de la reabsorción de ácidos biliares (diarrea colagenosa). También puede producirse una absorción insuficiente de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y causar síntomas de carencia vitamínica.
Es necesaria una longitud residual del yeyuno de >100 cm para garantizar una compensación oral suficiente de las pérdidas diarias del estoma a través de la capacidad de reabsorción restante.
Las pérdidas de magnesio son frecuentes en los portadores de yeyunostomía y se hacen sintomáticas a través de la fatiga, la depresión y la debilidad muscular.
Complicaciones del estoma
La tasa acumulada de complicaciones tras la colocación de un estoma es de al menos el 50% [2]. Además del dolor, pueden producirse fugas o desprendimientos frecuentes del accesorio de ostomía, lo que puede restringir gravemente una vida normal. El absentismo, la necesidad de cuidados y el aumento del consumo de material también pueden causar problemas económicos.
Complicaciones cutáneas paraestomales: Un gran número de portadores de estomas experimentan problemas en la piel periestomal [3]. Los cambios en la piel que rodea el estoma deben tratarse precoz y rápidamente con el médico de cabecera y el estomaterapeuta. Las complicaciones cutáneas relacionadas con las infecciones son la foliculitis, la micosis y el absceso o la erisipela. Las complicaciones cutáneas comunes no relacionadas con la infección son la dermatitis de contacto tóxica y la dermatitis de contacto alérgica.
Complicaciones tempranas tras la creación de un estoma: En el postoperatorio, los estomas deben evaluarse con regularidad para detectar edema postoperatorio, necrosis del estoma o hemorragias. En los bordes de la piel del estoma, la mucosa puede desgarrarse o retraerse. En muchos casos, esto requiere amplios cuidados ambulatorios de las heridas.
Las complicaciones quirúrgicas incluyen dolor en la zona del estoma, cambios en la mucosa, aumento de la hemorragia por el estoma, problemas de defecación, estreñimiento y dolor abdominal tipo cólico, que siempre deben ser evaluados por el médico de cabecera. Las causas más comunes son la hernia paraestomal, el prolapso paraestomal, la estenosis estomal o la retracción del estoma.
La hernia paraastomal es un caso bastante frecuente [4]. Según los informes, la incidencia es del 48% en el caso de la colostomía terminal [5]. La causa es la expulsión del intestino a través de una brecha en los músculos rectos, que puede expandirse en un orificio herniario debido a la actividad intestinal. Los factores de riesgo para la aparición de hernias parastomales son la obesidad, la edad avanzada, la terapia con cortisona, las enfermedades pulmonares crónicas y la malnutrición [6]. Por lo general, la hernia paraestomal debe tratarse quirúrgicamente. Muchas clínicas quirúrgicas ya utilizan una colocación preventiva de la malla cuando se crea una colostomía definitiva [7].
Sistemas de suministro
La decisión sobre qué sistema de suministro elegir depende de varios factores: el estado de la piel, la posición anatómica, la forma y el tamaño del estoma, los hábitos de vestimenta o cualquier discapacidad (problemas de visión, artrosis en los dedos, etc.). Básicamente, todos los sistemas de suministro son impermeables. Esto permite al portador de un estoma ducharse, bañarse y nadar. Dado que las flatulencias se expulsan a través del estoma, los filtros integrados evitan que la bolsa del estoma se infle. Los pacientes deben aprender a manejar y cuidar un estoma durante su estancia en el hospital (tab. 2).
En el caso de una salida artificial definitiva del colon (colostomía), una irrigación colónica matutina es un buen requisito previo para el vaciado intestinal. Este restablecimiento de la continencia durante 24-48 horas permite a los pacientes una mayor calidad de vida gracias a unos cuidados mínimos y supone una mayor independencia en la vida cotidiana.
Salida artificial del intestino y psique
Cada persona reacciona de forma diferente ante un cambio de imagen corporal y tiene su propia manera personal de afrontarlo. El estoma es uno de los cambios ocultos de la imagen corporal. El propio bienestar de un usuario de estoma depende de su actitud hacia el estoma. Con la aceptación y la aceptación del estoma, es más fácil hacer frente a la vida cotidiana. Gracias a los cambios regulares de cuidados, los pacientes adquieren rutina, lo que les da una sensación de seguridad sin temores. Su autoestima y confianza aumentan y esto mejora su calidad de vida.
Los pacientes deben tomarse tiempo para aceptar la nueva situación. Deben poder hablar abiertamente de sus sentimientos y pensamientos con su pareja, familiares, personas de confianza y su médico de cabecera o terapeuta de ostomía. El grupo de autoayuda ILCO también ofrece ayuda y buenos consejos.
La situación óptima es cuando el portador de un estoma puede reanudar los contactos profesionales, deportivos y también íntimos tras una fase de adaptación.
Recomendaciones dietéticas para la salida artificial del intestino
La salida artificial del intestino no requiere una dieta especial. Se recomienda una dieta mixta de fácil digestión, variada y rica en vitaminas y una restricción de la ingesta de grasas. Coma alimentos frescos y poco tratados en lugar de alimentos curados y ahumados.
Evite las verduras flatulentas, las setas y las legumbres. Los arándanos tienen un buen efecto desinflamante, y también tienen un efecto inhibidor del olor de las heces. La fibra alimentaria estimula la actividad intestinal, fija las sustancias nocivas y favorece la flora intestinal. Los productos integrales finamente molidos suelen ser fáciles de digerir. Además, pueden utilizarse alimentos ricos en ácido tánico, pectina y potasio para limitar la pérdida de agua y electrolitos. El ácido tánico inhibe el peristaltismo intestinal y las pectinas fijan el agua. La pérdida de sal de cocina puede compensarse bien con alimentos salados normales. Beber 2-3 l al día también ofrece la posibilidad de influir en la regulación de las heces. Sin embargo, debe prestarse mucha atención a la sensación de sed. Es importante un volumen diario de orina de al menos 1 litros al día.
Para los pacientes con ileostomía que tienen un gasto elevado, de más de 1.000 ml, se recomienda no beber agua sin gas, sino cambiar a bebidas con electrolitos o té ligeramente azucarado. Esto optimiza la osmolaridad.
En general, se recomienda comer despacio y masticar bien. Una dieta baja en irritantes es más digerible y no estresa ni irrita la mucosa estomacal e intestinal, es decir, evite inicialmente los alimentos muy azucarados, fritos, asados y especiados.
¡Vivir con un estoma no significa tener que renunciar a las alegrías de la vida!
La base de la terapia nutricional es la “dieta ligera de alimentos integrales”. La dieta “ligera de alimentos integrales” evita los alimentos y bebidas que la experiencia ha demostrado que provocan con frecuencia intolerancias, como: Legumbres, setas, coles, cebollas crudas, ajos, puerros, frituras, pan integral con cereales integrales, pan recién horneado, huevos duros, alimentos ácidos, frituras fuertes, ahumados, picantes, comidas y bebidas demasiado calientes o demasiado frías, bebidas gaseosas y fruta inmadura. Poco después de la operación, la fruta fresca (excepto los plátanos), las ensaladas, las verduras crudas, los tomates, la coliflor, los guisantes y las judías verdes también pueden resultar intolerables.
Las tablas 3 y 4 ofrecen una visión general de la influencia de los alimentos en la consistencia de las heces y la formación de gases intestinales.
Consejos sobre nutrición para el estoma del intestino delgado
Es importante que la persona sepa que toda ingesta de comida y bebida conlleva un vaciado. Comer y beber despacio y masticar bien puede ser muy útil en este caso (tab. 5).
Para una dieta preventiva y a largo plazo, se recomienda cambiar los hábitos alimentarios por los de la cocina mediterránea. La dieta mediterránea no sólo previene las enfermedades coronarias, sino también la obesidad y ciertas formas de cáncer.
Recomendaciones sobre la terapia farmacológica
Además de equilibrar el balance de agua y electrolitos y la sustitución vitamínica, el principal objetivo de la terapia farmacológica es inhibir la motilidad. Se utilizan Imodium sublingual, codeína y tinturas de opio. Los ácidos biliares pueden unirse a la colestiramina. La aglutinación del líquido puede realizarse fácilmente mediante pectinas (por ejemplo, polvo de manzana deshidratada). La reducción de la secreción gástrica se consigue mediante bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. La inhibición de la secreción intestinal puede inducirse mediante somatostatina u octreotida si el síndrome del intestino corto es inminente.
Mensajes para llevarse a casa
- Para cada estoma intestinal, todos los implicados en el tratamiento deben conocer el motivo del estoma, la sección de desviación intestinal y el número de tramos intestinales drenados para poder proporcionar una atención médica óptima.
- Para los pacientes, un estoma es una intervención seria que conlleva un cambio radical de la imagen corporal y un estrés psicológico considerable.
- Las complicaciones del estoma son frecuentes a pesar de las técnicas quirúrgicas adecuadas y requieren una gestión competente e interdisciplinar entre médicos generalistas, estomaterapeutas, Spitex y cirujanos.
Literatura:
- Hirche Z, Willis S: Estomas intesinales. Cirugía general y visceral up2date 2014; 5: 299-314.
- Hirche Z, Willis S: Principios de la colocación de estomas: medidas para la profilaxis de hernias. Chir Praxis 2017; 83: 38-46.
- Colwell J, et al: Desviaciones fecales y urinarias: principios de gestión. 1ª edición; St. Louis, Mo., Mosby 2004.
- Aquina CT, et al: Hernia paraestomal: un problema creciente con nuevas soluciones. Dig Surg 2014; 31(4-5): 366-76.
- Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA: Hernia paraestomal. Br J Surg 2003; 90(7): 784-793.
- Israelsson LA: Hernias paraestomales. Surg Clin North Am 2008; 88(1): 113-125.
- Shabbir J, Chaudhary BN, Dawson R: Una revisión sistemática sobre el uso de mallas profilácticas durante el estoma primario. para provocar la formación de una hernia parastomal. Colorectal Dis 2012; 14(8): 931-936.
PRÁCTICA GP 2018; 13(6): 14-18
