El eccema atópico es una enfermedad cutánea crónica recurrente basada en una disfunción de la barrera epidérmica determinada genéticamente. En la actualidad, uno de cada cinco o seis niños de la civilización occidental está afectado por esta afección eccematosa. Los efectos pueden ser una inflamación crónica y un picor insoportable, combinados con trastornos del sueño. Existe una amenaza de retraso del crecimiento y el desarrollo. Esto tiene consecuencias sociales para toda la familia. El siguiente artículo ofrece una visión general de las causas, la clínica y las opciones de tratamiento en los lactantes.
No se trata principalmente de una reacción alérgica, sino de una alteración genéticamente determinada de la barrera epidérmica que es el factor causante en los pacientes con dermatitis atópica. Las mutaciones de la filagrina son relevantes para la gravedad de la enfermedad y también definen la probabilidad de asociación con el asma alérgica. Provocan un defecto de la barrera cutánea con una mayor penetración transcutánea de alérgenos, pérdida transepidérmica de agua y sequedad consecutiva de la piel. Diversos factores desencadenantes pueden empeorar el eccema (Tabla 1).
A menudo, los factores desencadenantes se interpretan erróneamente como la causa del eccema y los padres vinculan la expectativa de curación a diversos esfuerzos de eliminación, lo que se manifiesta, por ejemplo, en dietas radicales, incluso perjudiciales para la salud, y en el rechazo de las vacunas. Sin embargo, es importante recordar que, contrariamente a la creencia común, sólo una proporción relativamente pequeña de los lactantes afectados presentan alergias alimentarias relevantes (máx. 20%). Por ello, los padres (y a menudo también los médicos) sobrestiman enormemente el papel de las alergias alimentarias. Además, la incidencia de la dermatitis atópica es la misma en las personas vacunadas que en las no vacunadas. Por el contrario, la no vacunación injustificada de los niños con eczema conlleva un peligro adicional.
En principio, la dermatitis atópica tiene un buen pronóstico. Se cura en tres cuartas partes de los casos antes de los diez años. Aproximadamente un tercio de los niños desarrollan posteriormente rinoconjuntivitis alérgica y/o asma alérgica.
Clínica
La dermatitis atópica puede desarrollarse en los bebés a partir de un eccema seborreico inicial del cuero cabelludo. Sin embargo, los síntomas característicos no suelen aparecer hasta el tercer mes de vida. Una característica central es el picor. En el cuerpo, suelen verse afectados el tronco (sin la zona del pañal) y las extremidades. La cabeza y la piel facial son las más gravemente afectadas, a menudo con eccema de mejillas exudativo y sobreinfectado por bacterias (Fig. 1 y 2). Como variante, el eccema atópico numular puede observarse en aproximadamente el 10 -15% de los niños.
Las complicaciones bacterianas son frecuentes en los lactantes: La colonización por Staphylococcus aureus es del 90-100% (frente al 20-25% en los lactantes de control). Especialmente en la zona de la cabeza, puede provocar eczema exudativo, impetiginizado y pioderma. Un único ciclo de tratamiento con antibióticos orales suele ser muy eficaz, especialmente en niños pequeños. Sin embargo, es importante aplicar al mismo tiempo una terapia antiinflamatoria tópica y un cuidado antiséptico de la piel.
El eccema herpeticatum con pequeñas erosiones punzantes agrupadas y vesículas que se convierten rápidamente en pústulas y costras debe conocerse y reconocerse urgentemente como una complicación.
En los lactantes, el diagnóstico alergológico es útil si hay un eccema atópico grave y persistente, pruebas de reacciones inmediatas de tipo alérgico como angioedema, urticaria, vómitos, etc., o si hay un retraso del crecimiento.
¿Cómo tratarla?
El objetivo de controlar el eccema durante el mayor tiempo posible y conseguir su curación con el paso del tiempo puede lograrse con una combinación de diferentes enfoques terapéuticos. El principio rector “no tolerar el eccema” es fundamental para un buen pronóstico con prevención de la cronificación del eccema; está indicado un tratamiento proactivo. Por un lado, es importante restablecer la barrera epidérmica mediante una terapia básica adaptada (limpieza de la piel y cuidados relipidantes). Además, debe hacerse hincapié en la profilaxis y el tratamiento de las sobreinfecciones cutáneas mediante una terapia básica adaptada, que incluya un tratamiento con un antibiótico especial. Debe insistirse en la limpieza regular de la piel y en la terapia local antiinflamatoria (antisépticos, antibióticos, corticosteroides). Por último, la terapia antiinflamatoria constante con el objetivo de curar rápidamente los brotes de eczema y prevenir nuevos brotes es un principio importante.
La terapia básica se adapta al estadio del eccema, la localización y la edad del niño. La limpieza e hidratación regular de la piel mediante baños diarios tibios con un aditivo de aceite es de gran importancia, especialmente en la infancia. Al eliminar suavemente los microorganismos, las costras y los restos de emolientes, el baño contrarresta la colonización microbiana desfavorable de la piel, la hidrata y mejora la penetración de los productos de cuidado cutáneo aplicados posteriormente. Los primeros diez minutos tras el baño permiten una mejor absorción tópica en la epidermis, por lo que los productos deben aplicarse durante este periodo. Y por último, pero no menos importante, el baño es simplemente divertido para muchos niños y les ayuda a dormirse después. Además, si hay tendencia a la sobreinfección bacteriana, puede ser útil el uso de una loción de lavado antiséptica y respetuosa con la piel (por ejemplo, con triclosán). El producto de cuidado hidratante, especialmente su contenido en lípidos, debe elegirse individualmente (más bien crema base para el eccema agudo exudativo). Debe asegurarse de que contiene el menor número posible de conservantes y emulgentes y ninguna fragancia. Los exfoliantes que contienen urea deben evitarse en los lactantes debido a las frecuentes irritaciones (o en función del tipo de piel).
Combata la inflamación
Desde hace más de cinco décadas, los corticosteroides tópicos se han establecido en la terapia local de la dermatitis atópica y, por lo general, pueden utilizarse con seguridad. No obstante, a la hora de prescribir estos productos, no puede evitarse la “charla sobre la cortisona” con los padres en los casos de corticofobia generalizada. Es aconsejable abordar diferentes aspectos (Tab. 2).
En principio, basta con una única aplicación diaria (mejor por la noche, después del baño), ya que los esteroides tópicos forman un depósito en el estrato córneo. Debe utilizar esteroides lo suficientemente fuertes como para tratar el eccema en un plazo de cinco días. En lactantes pequeños, se recomiendan corticosteroides diluidos de clase de potencia III o preparados de clase de potencia I-II. En la fase aguda, conviene hacer cinco días consecutivos de tratamiento, seguidos de dos días de descanso, etc. Si se produce una mejoría, puede llevarse a cabo una reducción a la denominada terapia de intervalos de, por ejemplo, dos a tres días de tratamiento por semana (Fig. 2).
En casos de eczema extenso grave, merece la pena utilizar esteroides tópicos bajo vendas/vendas húmedas (las llamadas. Wet Wraps con TubeGaze®, TubiFast Garments), cuyo efecto puede ser muy impresionante (Fig. 1) . La evaporación de la humedad ayuda a la piel inflamada y aumenta la hidratación. En los casos crónicos, la intervención de un cuidador especializado o de Kispex puede ayudar a conseguir un avance.
Los corticosteroides tópicos no deben suspenderse bruscamente, sino retirarse poco a poco (prevención del rebote). Esto se consigue reduciendo la duración de la aplicación (a, por ejemplo, 2 días/semana) (Fig. 2 ). Se trata de una terapia proactiva con el objetivo de prevenir nuevos brotes de eccema sin el temor a los efectos secundarios típicos de los esteroides, como la atrofia cutánea. Para el eccema persistente pero ya bien controlado, esta terapia proactiva también puede realizarse con inhibidores tópicos de la calcineurina como la pomada Protopic® o la crema Elidel®. Su eficacia ha quedado demostrada en niños. La eficacia de Protopic® pomada 0,1% corresponde aproximadamente a la de un corticosteroide de clase II, la de Elidel® crema a la de un corticosteroide de clase I. A diferencia de los corticosteroides, la síntesis de colágeno no se ve afectada por estos inmunomoduladores. Por lo tanto, no hay riesgo de atrofia cutánea ni siquiera con un uso prolongado sin pausa. Las infecciones de la piel por virus del herpes simple, así como por Mollusca contagiosa o VPH suponen una contraindicación para Protopic® pomada o Elidel® crema.
Los inhibidores de la calcineurina son especialmente adecuados para el eccema moderado sin sobreinfección microbiana en regiones con piel más fina (zona del pañal, cara, párpados), por ejemplo como terapia de mantenimiento. (Fig. 2). Aunque no están autorizados oficialmente para su uso por debajo de los 24 meses de edad y en principio como terapéutica de segunda línea, los inhibidores de la calcineurina son ideales para el control y la curación satisfactorios a largo plazo del eccema persistente de párpados, mejillas y perioral en la infancia. Afortunadamente, ahora se dispone de más datos sobre la seguridad de los inhibidores de la calcineurina, incluso en niños. Hasta ahora, no se ha detectado ni un solo caso de malignidad. No obstante, es necesario abordar la cuestión de la seguridad de los inhibidores de la calcineurina con los padres. Debe tenerse en cuenta el efecto inmunosupresor sinérgico de los inhibidores de la calcineurina en combinación con la exposición a los rayos UV, por lo que los preparados deben utilizarse por la noche y acompañarse de medidas adecuadas de protección solar.
Las reglas más importantes para el éxito del tratamiento en la dermatitis atópica se muestran en la Tabla 3.
¿Qué hacer con los eccemas graves y los padres que prefieren la medicina alternativa?
Muestre a los padres que quieren renunciar a una terapia eficaz para un niño gravemente afectado y recurrir únicamente a medidas médicas alternativas los peligros de su planteamiento. Estos niños pueden desarrollar trastornos del sueño de los que pueden sufrir de por vida. El crecimiento de los niños también puede verse afectado, y aumenta el riesgo de enfermedades como el TDAH o ciertas inmunodeficiencias.
Para saber más:
- Höger PH: Dermatología pediátrica. Diagnóstico diferencial y terapia en niños y adolescentes. Stuttgart: Schattauer 2011.
- Tilles G, Wallach D, Taieb A: Terapia tópica de la atopicdermatitis: controversias desde Hipócrates hasta los inmunomoduladores tópicos. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 295-301.
- Eccema atópico en niños: Tratamiento del eccema atópico en niños desde el nacimiento hasta los 12 años. Directrices clínicas del NICE, 2007.
- Luger T, Nieto A: Crema de pimecrolimus al 1% en lactantes con dermatitis atópica de leve a moderada: resultados de eficacia y seguridad de un estudio aleatorizado de 5 años. XII Congreso Mundial de Dermatología Pediátrica, 27 de septiembre de 2013, Madrid.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- En caso de eczema agudo persistente (por ejemplo, en la zona facial), una sobreinfección bacteriana es
- (S. aureus) es relevante y una única terapia antibiótica oral es eficaz.
- El tratamiento tópico con corticosteroides por sí solo también reduce la colonización de la piel por S. aureus.
- Un breve baño diario seguido de la aplicación de crema es esencial para el éxito del tratamiento del eccema.
- Los corticosteroides tópicos deben utilizarse de forma proactiva y continuarse como terapia de intervalo (2 días/semana) durante un periodo de tiempo más largo tras el tratamiento agudo.
- Los inhibidores de la calcineurina están especialmente indicados en lactantes con eccema ya controlado sin sobreinfección en regiones con piel más fina (zona del pañal, región ocular, cara), también a largo plazo para prevenir las recidivas.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(6): 16-22
