El objetivo terapéutico en la psoriasis en placas de moderada a grave es aliviar a los pacientes de los síntomas cutáneos en la medida de lo posible (PASI ≥75%). Si esto no tiene éxito en determinados plazos, está indicada la optimización de la terapia. Las directrices se han resumido ahora en un consenso europeo actual, en el que también han participado expertos suizos. A este tema se dedicó un curso de formación en Basilea.
En 2011, el Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, de Kiel, y expertos de 19 países europeos desarrollaron y publicaron objetivos terapéuticos para la psoriasis en placas de moderada a grave [1]. Sobre esta base, el grupo, que se amplió recientemente para incluir a Canadá, se reunió de nuevo y actualmente presenta un documento de consenso en el que se describen las terapias individuales con sus ventajas e inconvenientes, así como sus características especiales [2]. De Suiza, participaron en la búsqueda de consenso el PD Dr. med. Curdin Conrad, el Prof. Dr. med. Lars French, el PD Dr. med. Peter Häusermann, el Dr. med. Antonios Kolios, el PD Dr. med. Alexander Navarini y el Prof. Dr. med. Nikhil Yawalkar.
147 expertos de 33 países debatieron en una reunión las catorce series de preguntas planteadas de antemano por el Comité Directivo, con 93 preguntas sobre temas clínicamente relevantes, y aportaron respuestas sobre terapia sistémica, optimización y uso de biológicos. Las respuestas se basaron en la bibliografía actual con las pruebas respectivas. Cuando faltaba bibliografía, se tuvo en cuenta la opinión de los expertos.
Numerosas opciones terapéuticas
El hecho de que la terapia y la optimización en la práctica no pueden llevarse a cabo simplemente siguiendo esquemas quedó claro en la formación de Basilea. El doctor Simon Müller, de Basilea, comparó el amplio espectro de terapias para la psoriasis con la red de metro de Tokio. Para lograr el objetivo de una rápida mejora del estado del paciente, es necesario evaluar constantemente en qué punto se encuentra exactamente. “La gravedad es esencial porque es el punto de partida”, subrayó el Dr. Müller [1].
Según la regla del diez, la psoriasis se clasifica como moderada a grave si el área de superficie corporal (BSA, áreas de piel enferma como porcentaje de la superficie corporal total), el índice de área y gravedad de la psoriasis (PASI, que tiene en cuenta la gravedad y localización de los síntomas cutáneos) y el índice dermatológico de calidad de vida (DLQI, calidad de vida específica de la enfermedad) son superiores a 10 cada uno.
Utilizando ejemplos, el Dr. Müller demostró que tanto la determinación del PASI como la del BSA no suelen ser tan fáciles de obtener en la práctica. La teoría puede parecer sencilla, pero a menudo se cometen errores en el proceso de diagnóstico. Estimar la extensión con las palmas del paciente es una fuente de error, al igual que la graduación del eritema, la inflamación y la descamación. Estos síntomas pueden ser, por ejemplo, la expresión de una nueva recaída o de una curación. El reestímulo postinflamatorio sin elevación ni descamación debe designarse como 0.
Estas sutilezas en el juicio médico repercuten en la estimación del PASI. Este valor determina a su vez lo que ocurre a continuación.
En la psoriasis leve, la terapia local es suficiente; en las formas moderadas a graves y en las formas especiales, es necesaria la terapia sistémica. Por definición graves son también una infestación de las zonas visibles de la piel o de los genitales, onicolisis u onicodistrofia de dos o más uñas y prurito con rascado frecuente.
Una desventaja importante del PASI: no tiene en cuenta la “calidad de vida”. Por eso el DLQI es cada vez más importante en las decisiones terapéuticas. Si el valor del DLQI es superior a 5, no se ha alcanzado el objetivo del tratamiento y debe cambiarse la terapia.
Fase de inducción
La duración de la fase de inducción se fija en 16-24 semanas. Con terapias de acción rápida (por ejemplo, con infliximab, adalimumab), la fase de inducción dura hasta la semana 16, con terapias de acción más lenta (por ejemplo, con metotrexato, acitretina, etanercept) hasta la semana 24. “Sólo al final tiene sentido comprobar el éxito de la terapia”, dice el Dr. Müller. Si no se ha logrado el objetivo de mejorar el PASI en un 75%, están pendientes las modificaciones. También durante la fase de mantenimiento, debe comprobarse en las revisiones periódicas a intervalos de dos meses si se han alcanzado los objetivos de la terapia.
Los siguientes temas fueron especialmente importantes para el grupo de expertos:
- ¿Cuándo se consigue una terapia sistémica óptima?
- Si es metotrexato, ¿durante cuánto tiempo debe administrarse?
- Si es Ciclosporina A, ¿a qué debe prestar atención?
- ¿Cuándo debo pasar de los convencionales a los biológicos?
- ¿Cuál es la forma más segura de cambiar de un biológico a otro?
Las recomendaciones sobre el metotrexato (MTX) se refieren a la administración oral, ya que en la mayoría de los estudios sobre psoriasis el fármaco se administra por vía peroral. El consenso ve pocas pruebas de que el ácido fólico pueda mejorar la tolerancia. ¿Qué hacer en caso de respuesta insuficiente? Después de la octava semana, la dosis puede aumentarse a 20 mg/semana. Si la respuesta sigue siendo insuficiente después de 16-24 semanas, interrumpa la terapia o considere la posibilidad de combinarla con un biológico. En cuanto a la duración de la terapia con MTX: Mientras funcione y se tolere bien, no hay límite. Se considera que la toxicidad hepática es baja, pero debe determinarse el propéptido N-terminal del procolágeno III (PIIINP) cada tres a seis meses. El cribado de la tuberculosis no es necesario.
Con la ciclosporina A, una dosis inicial de 2,5-3 mg/kgKG/día es suficiente; el efecto máximo puede esperarse después de cinco a doce semanas. La duración de la terapia puede ser intermitente de tres a seis meses cada vez, con un máximo de tres meses. dos años de forma continuada. Durante el seguimiento (clínico y de laboratorio) siempre es obligatorio un control del cáncer de piel. No se recomienda interrumpir o suspender el MTX y la ciclosporina A. Los pacientes deben estar bien informados sobre la posibilidad de recidiva. En el caso de una recaída rápida o grave, la eficacia de la terapia convencional reintroducida suele ser insuficiente.
¿Cuándo cambiar?
No existe ninguna indicación aprobada en Suiza para las combinaciones de terapia convencional y sistémica con biológicos. El consenso menciona NF-alfa y MTX o TNF-alfa y acitretina. No deben combinarse CyA y TNF alfa/ustkinumab. “Si se está considerando una terapia especial no aprobada por Swissmedic, siempre es aconsejable obtener una aprobación de costes antes de empezar”, aconsejaron los ponentes en Basilea.
La opinión básica es que la terapia biológica debe administrarse de forma continua, ya que se teme una posible pérdida de efecto si se interrumpe. En caso de buena respuesta, el consenso establece que puede considerarse una reducción de la dosis (infliximab, ustekinumab) o una prolongación del intervalo (adalimumab, etanercept) en monoterapia con biológicos. Una reducción de la dosis del biológico (especialmente infliximab) también es una opción en la terapia combinada con MTX y antagonistas del TNF.
No suele recomendarse la interrupción de la terapia biológica. Si se ha conseguido una curación completa durante un año, se puede considerar la interrupción si hay una petición urgente del paciente, un intervalo libre de enfermedad prolongado, no hay comorbilidades significativas, no hay APs, poco impacto en la calidad de vida y no hay empeoramiento de la enfermedad tras reducciones de dosis e interrupciones de tratamiento previas. “El peligro es que el 20% ya no consiga una respuesta PASI-75 tras reanudar el tratamiento”, concluyó el Dr. Häusermann.
Fuente: Formación sobre el “Consenso internacional sobre la optimización de la terapia de la psoriasis”, 23 de abril de 2013, Basilea
Literatura:
- Mrowietz U, et al: Definición de los objetivos de tratamiento de la psoriasis moderada a grave: un consenso europeo. Archivos de Investigación Dermatológica 2011; 303: 1-10.
- Mrowietz U, et al: Informe de consenso sobre la optimización adecuada del tratamiento y la transición en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26. doi: 10.1111/jdv.12118. [Epub ahead of print].
