El acné inverso se confunde a menudo con la furunculosis, por lo que suelen pasar años hasta que se realiza el diagnóstico correcto. El tabaquismo y la obesidad son factores fuertemente asociados. La desinfección local de las lesiones cutáneas debe realizarse como terapia complementaria independientemente de la gravedad de la enfermedad. Si una terapia no responde, se recomienda cambiar rápidamente el enfoque terapéutico. Los pacientes afectados sufren a menudo una reducción significativa de su calidad de vida y trastornos mentales secundarios.
La etiología exacta de la hidradenitis supurativa/acné inverso aún no se ha aclarado del todo, lo que también se expresa en las denominaciones diagnósticas paralelas utilizadas. Ni la denominación original, que describe la asociación con las glándulas sudoríparas apocrinas, ni el término más reciente de acné inverso, que lo clasifica como miembro de la tríada oclusiva folicular, son patogenéticamente correctos. Por este motivo, el grupo internacional de estudio de la hidradenitis supurativa/acné inverso ha decidido utilizar ambos nombres en paralelo. En este artículo, que pretende transmitir los contenidos centrales de la directriz de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas [1], se utiliza el término acné inversa por razones prácticas.
El acné inverso es una enfermedad inflamatoria crónica de los folículos terminales de las zonas intertriginosas. Los pacientes afectados sufren a menudo una calidad de vida reducida y trastornos mentales secundarios [2]. A menudo transcurren varios años hasta que se realiza un diagnóstico.
La prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente el 1%, y las mujeres y los hombres parecen verse afectados con la misma frecuencia. La edad de la primera manifestación suele ser inferior a los 30 años.
Patogénesis
Los cambios inflamatorios afectan principalmente al folículo piloso terminal. Se cree que la hiperqueratosis causa la oclusión folicular. La ruptura folicular y la infección secundaria inducen una reacción inflamatoria y, posteriormente, una fuerte reacción del tejido conjuntivo. En el curso de la enfermedad se desarrollan nódulos, conductos fistulosos, formaciones sinusales y cicatrices en la dermis.
Se conocen varios factores desencadenantes que influyen en este acontecimiento. Entre ellos se incluyen el tabaquismo, la obesidad, la colonización bacteriana, la predisposición genética, la hiperhidrosis regional y la irritación mecánica.
Cabe destacar la fuerte asociación entre el acné inverso y el tabaquismo activo. Un reciente análisis multivariante demostró que el 90% de los pacientes son fumadores, lo que convierte al acné inverso en una dermatosis dependiente de la nicotina [3]. La nicotina favorece la hiperqueratosis folicular, por un lado, y la inflamación aguda, por otro.
A diferencia del acné vulgar, la producción de sebo no parece influir en la enfermedad.
Clínica
El acné inverso se manifiesta con comedones fistulosos (Fig. 1) y nódulos dolorosos, solitarios y profundos (Fig. 2).
En el curso, se desarrollan abscesos y tractos fistulosos (Fig. 3), que se acompañan de una fibrosis considerable. La aparición de contracturas cicatriciales puede provocar restricciones de movimiento.
La enfermedad se limita a las zonas intertriginosas. Las localizaciones preferidas son la inguinal (90%), la axilar (69%), la perianal y perineal (37%), la glútea (27%), la submamaria (18%) y la genitofemoral y el monte de Venus. En la mayoría de los casos, hay más de una región afectada y se produce una infestación simétrica. El seno pilonidal está presente en el 23-30% de los pacientes con acné inverso.
Clasificación de la gravedad
A efectos de documentación, la clasificación según Hurley (estadios I-III), que incluye una clasificación clínica (tab. 1) , ha demostrado su utilidad. Esta clasificación facilita el desarrollo de objetivos terapéuticos y el seguimiento del éxito de la terapia.
Terapia
No existe un esquema universalmente válido para el tratamiento del acné inverso. Es importante cambiar pronto el régimen terapéutico si no hay respuesta para evitar la progresión de la enfermedad. A la hora de elegir una terapia adecuada, también debe tenerse en cuenta la manifestación clínica (según el estadio de Hurley) (tab. 2) . Además de las formas de terapia que se explican a continuación, las medidas complementarias como el abandono de la nicotina, la reducción de peso, abstenerse de afeitarse y evitar la ropa ajustada son objetivos importantes de la terapia [4]. Dado que en el acné inverso suelen aparecer problemas psicológicos secundarios, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, también debe hacerse especial referencia a la atención psicológica.
El cuidado de los pacientes con acné-inverso es un gran reto y requiere una atención interdisciplinar por parte de dermatólogos, psiquiatras, cirujanos y ginecólogos debido a las comorbilidades y los enfoques terapéuticos.
La tabla 3 ofrece una visión general de los diferentes enfoques terapéuticos, que ahora se describen con más detalle.
Terapia quirúrgica
Debido a la falta de otras formas de tratamiento adecuadas y curativas, la terapia más eficaz sigue siendo la escisión completa de las zonas enfermas. El tema de la terapia quirúrgica en el contexto del acné inverso se explica con más detalle en el artículo del Dr. med. Gerald Gubler (médico jefe de cirugía del Stadtspital Triemli) y del PD Dr. med. Dindo (jefe de proctología del Stadtspital Triemli de Zúrich).
Terapia láser
En un estudio publicado en 2002, la terapia láser ablativa mostró buenos resultados en el tratamiento del acné inverso, con una tasa de recidiva del 12,5% y buenos resultados cosméticos y funcionales [5]. Sin embargo, hasta ahora no existen estudios comparativos controlados.
A diferencia de la terapia láser ablativa, que funciona como alternativa a la rehabilitación radical quirúrgica, la terapia láser conservadora pretende destruir los folículos pilosos. En un estudio prospectivo controlado con láser de neodimio YAG de pulso largo, se produjo una mejora del 65% de los síntomas, aunque el alivio de los síntomas varió según la localización [6]. La inguinal obtuvo los mejores resultados (73,4% de mejora).
Los tratamientos con láser de diodo (1450 nm) y láser de colorante también han demostrado mejorar el acné inverso en informes de casos.
Sin embargo, se necesitan más estudios comparables para determinar la depilación asistida por láser como un método generalmente recomendado.
Terapia tópica
Se recomienda la terapia local con clindamicina (solución al 1%) tanto en la fase inicial como como terapia adyuvante a la terapia sistémica o quirúrgica.
Además, el peeling con resorcinol y la terapia intralesional con corticosteroides pueden considerarse en las manifestaciones clínicas leves.
Terapia sistémica
La terapia sistémica de primera línea corresponde a la terapia combinada de clindamicina 300 mg 2×/d y rifampicina 300 mg 2×/d durante uno a tres meses. Esta terapia reduce la colonización de los folículos pilosos con bacterias y diversos mecanismos proinflamatorios. El principal efecto secundario de esta terapia es la diarrea inducida por la clindamicina. En caso de intolerancia, la clindamicina puede sustituirse por minociclina (50 mg 2×/d). Las contraindicaciones incluyen la disfunción hepática grave y, en el caso de la rifampicina y la minociclina, el embarazo.
Antiandrógenos hormonales
Si no hay respuesta a la terapia antibiótica sistémica, se recomienda una terapia antiandrogénica con etinilestradiol 30 µg/acetato de ciproterona 2 mg. Sin embargo, nunca debe utilizarse como monoterapia primaria. La duración recomendada de la terapia es de al menos seis meses. La terapia hormonal antiandrogénica también puede considerarse en particular para pacientes con acné inverso moderado y síndrome de ovario poliquístico (SOP). El mecanismo de acción es a través de una reducción de la testosterona libre.
Al iniciar la terapia, debe prestarse especial atención al aumento del riesgo de trombosis, a las posibles interacciones farmacológicas y al esclarecimiento de cualquier factor de riesgo en el contexto de la morbilidad cardiovascular. El consumo de nicotina en mujeres mayores de 35 años es una contraindicación absoluta.
Retinoides
No se recomienda la terapia sistémica oral con retinoides para el acné inverso.
Como excepción, se describieron resultados positivos en el acné inverso refractario tras la terapia con acitretina [7]. En la piel, la acitretina influye en la actividad mitótica y la diferenciación de los queratinocitos, ralentiza la migración intraepidérmica de los granulocitos neutrófilos e inhibe la inducción de células Th17 inducida por la IL-6. Las contraindicaciones importantes son el embarazo debido a la embriotoxicidad y la disfunción renal o hepática grave.
Dapsona
La dapsona parece dar buenos resultados a una dosis de 25-150 mg/día [8]. Antes de iniciar la terapia, debe medirse la actividad enzimática de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Las reacciones adversas al fármaco incluyen anemia hemolítica, metahemoglobinemia, alteraciones del hemograma y hepatitis. Durante la terapia deben realizarse controles regulares del recuento sanguíneo y la determinación de los niveles de metahemoglobina.
Inmunosupresores
Debido a su efecto antiinflamatorio, los inmunosupresores muestran un efecto de moderado a bueno en el acné inverso, pero se observan recidivas agudas tras la interrupción de la terapia. Estos efectos sólo pudieron observarse en el caso de la ciclosporina A. El metotrexato y la azatioprina no se recomiendan por falta de experiencia. Debido al perfil de efectos secundarios, siempre debe tenerse en cuenta la relación riesgo-beneficio.
Biológicos
Los productos biológicos se han utilizado con éxito en pacientes con acné inverso grave (Hurley III) como terapia a corto plazo en preparación para la cirugía curativa. Los factores limitantes para una terapia con biológicos son la falta de efecto curativo, los elevados costes y los posibles efectos secundarios en una terapia a largo plazo. El efecto positivo se observó con los bloqueantes del factor de necrosis tumoral adalimumab e infliximab, mientras que el etanercept no fue muy eficaz.
Durante la terapia con biológicos deben tenerse en cuenta posibles contraindicaciones como la insuficiencia cardiaca NYHA III-IV, las infecciones graves preexistentes (incluida la tuberculosis), así como el embarazo y la lactancia.
Otras terapéuticas
El uso de toxina botulínica-A, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y crioterapia debe desaconsejarse por falta de experiencia.
La radioterapia consiguió aliviar los síntomas en el 38% de los pacientes y mejorarlos en el 40% en un estudio [9], pero la radioterapia no se recomienda debido al riesgo de tumores secundarios en los pacientes predominantemente jóvenes. Además, la aparición de radiodermatitis puede dificultar la cirugía posterior.
Literatura:
- Zouboulis CC, et al: Directrices S1 para el tratamiento de la hidradenitis supurativa/acné inverso. www.awmf.org.
- Meixner D, et al: Acné inverso. JDDG 2008; 6: 189-196.
- Revuz JE, et al: Prevalencia y factores asociados a la hidradenitis supurativa: resultados de dos estudios de casos y controles. J Am Acad Dermatol 2008; 5: 596-601.
- Mühlstädt M, et al.: Acné inverso (Hidradenitis supurativa). Del diagnóstico a la terapia. Dermatólogo 2013; 64: 55-62.
- Lapins J, et al: Cirugía con láser de dióxido de carbono asistida por escáner: un estudio retrospectivo de seguimiento de pacientes con hidradenitis supurativa. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 280-285.
- Thierney E, et al: Ensayo controlado aleatorizado para el tratamiento de la hidradenitis supurativa con láser de granate de aluminio y itrio dopado con neodimio. Dermatol Surg 2009; 35: 1188-1198.
- Boer J, et al.: Resultados a largo plazo del tratamiento con acitretina para la hidradenitis supurativa. ¿El acné inverso también es un término equivocado? Br J Dermatol 2011; 164: 170-175.
- Kaur MR, et al: Hidradenitis supurativa tratada con dapsona: Una serie de casos de cinco pacientes. J Dermatolog Treat 2006; 17: 211-213.
- Frohlich D, et al.: Radioterapia de la hidradenitis supurativa, ¿sigue siendo válida hoy en día? Strahlenther Onkol 2000; 176: 286-289.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(1): 6-10
