En el Congreso de la ESC celebrado este año en Barcelona también se presentaron varias directrices nuevas. Se adjunta un resumen de las recomendaciones de las áreas de embolia pulmonar, revascularización miocárdica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad aórtica y cirugía no cardiaca.
(ag) En Barcelona, la atención se centró por un lado en el tratamiento de la embolia pulmonar. Esta afección se asocia a altas tasas de mortalidad y morbilidad (el 15% de los pacientes con embolia pulmonar fallecen en el primer mes, el 30% tienen una recurrencia en los diez años siguientes). La actualización de las directrices se basa en nuevas pruebas importantes y contiene tres cambios relevantes.
En primer lugar, se aborda el uso de trombolíticos en pacientes con embolia pulmonar normotensos utilizando datos de resultados recientes de ensayos clínicos.
En segundo lugar, se hace hincapié en la estratificación del riesgo de los pacientes con embolia pulmonar. Esto es crucial para un enfoque del tratamiento centrado en el paciente. Las directrices contienen una definición más clara de los pacientes de riesgo intermedio como parte de este enfoque selectivo. En la actualización se renovó la clasificación de la gravedad de la embolia pulmonar. Tiene en cuenta tanto el riesgo asociado a la embolia pulmonar como el estado clínico y la comorbilidad del paciente. Por primera vez, también existen recomendaciones terapéuticas adaptadas al riesgo basadas en esta clasificación.
Para los pacientes de riesgo intermedio, las nuevas directrices no recomiendan la trombólisis sistémica rutinaria como terapia inicial, ya que estudios recientes han demostrado que la fibrinólisis puede suspenderse con relativa seguridad bajo una anticoagulación inicial continuada siempre que no se produzca una descompensación hemodinámica.
En tercer lugar, las directrices amplían la sección sobre los nuevos anticoagulantes orales tanto en el contexto agudo como a largo plazo, debido a los numerosos estudios nuevos de los últimos años. La experiencia con los nuevos anticoagulantes orales en las fases aguda, de larga duración y de mantenimiento es aún limitada, pero en la actualidad pueden considerarse seguros y eficaces como clase de fármacos en todas estas fases de la terapia. El desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales simplifica especialmente el tratamiento agudo. Según las nuevas directrices, algunos pacientes seleccionados (en función del pronóstico y la gravedad) pueden ser tratados como pacientes ambulatorios en esta fase.
Revascularización miocárdica
La revascularización miocárdica mediante bypass coronario (CABG) o intervención coronaria percutánea (ICP) es un principio terapéutico crucial en cardiología. Las directrices renovadas de la ESC y la EACTS ofrecen una visión general de quién necesita revascularización, qué subgrupos necesitan revascularización y cómo (por ejemplo, los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal), y qué enfoque se recomienda para los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable y síndrome coronario agudo (SCA). La actualización se basa en la versión anterior de 2010.
En pacientes con cardiopatía coronaria estable, la documentación de la isquemia es crucial. La medición invasiva de la reserva de flujo fraccional intracoronaria (RFF) permite evaluar la relevancia hemodinámica de la estenosis correspondiente (recomendación de clase 1 si no se dispone de pruebas no invasivas de isquemia). La revascularización de las estenosis del tronco principal izquierdo, las estenosis proximales de la DAI (“arteria descendente anterior izquierda”) y las estenosis en la enfermedad de 2 ó 3 vasos con deterioro de la función ventricular izquierda se recomienda por razones pronósticas, siempre que haya pruebas específicas de lesión de isquemia (mediante FFR o de forma no invasiva). La revascularización también se recomienda para las estenosis que provoquen un área de isquemia del 10% o más del ventrículo izquierdo o que impliquen síntomas e isquemia que no puedan resolverse con terapia médica.
Basándose en los datos a largo plazo del SYNTAX (un estudio que no mostró diferencias de mortalidad entre la CABG y la ICP para la mayoría de los subgrupos después de cinco años), también hay cambios sustanciales en las recomendaciones para el método de revascularización respectivo. Además, cada vez hay más pruebas sobre los nuevos stents liberadores de fármacos. La ICP se considera ahora equivalente al bypass en las lesiones para las que antes se recomendaba la cirugía (recomendación de clase I para la enfermedad de 1 y 2 vasos con afectación proximal de la ADA, estenosis del tronco principal izquierdo y enfermedad de 3 vasos con una puntuación SYNTAX ≤22).
Miocardiopatía hipertrófica
También se presentaron nuevas directrices para el raro cuadro clínico de la miocardiopatía hipertrófica (MCH), definida como un engrosamiento (≥15 mm) del ventrículo izquierdo, que suele heredarse de forma autosómica dominante. En particular, hace hincapié en el enfoque multidisciplinar (diagnóstico por imagen, genética, intervenciones percutáneas y quirúrgicas, farmacología).
Se introduce una nueva puntuación de riesgo continua para predecir la muerte súbita cardiaca (también disponible a través de una aplicación para smartphones). En general, el riesgo de muerte súbita cardiaca en la MCH no es tan elevado (5%/5 años), pero puede variar mucho (0-30%). La puntuación del riesgo se basa en el engrosamiento máximo, el diámetro de la aurícula izquierda, el gradiente máximo del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), los antecedentes familiares, la taquicardia ventricular, el síncope inexplicable y la edad. El riesgo a 5 años de muerte súbita cardiaca debe evaluarse en la primera evaluación y después cada uno o dos años (así como en caso de cambios en el estado clínico). Debe considerarse la implantación de un desfibrilador con un riesgo a 5 años ≥6% y una esperanza de vida de >1 año.
convertirse.
La terapia de primera línea consiste en betabloqueantes no vasodilatadores. Las terapias de reducción septal para mejorar los síntomas se recomiendan en pacientes con un gradiente del TSVI en reposo o provocado al máximo de ≥50 mmHg en clase III-IV de la NYHA a pesar del tratamiento farmacológico máximo tolerable.
Enfermedades aórticas
Las nuevas directrices para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades aórticas (por ejemplo, disección aórtica, hematoma intramural, úlcera penetrante, aneurismas torácicos y abdominales, lesiones traumáticas y lesiones asociadas a una válvula aórtica bicúspide) abarcan todas las afecciones agudas y crónicas de la aorta torácica y abdominal en adultos, llenando así un vacío que existía anteriormente entre otras varias directrices de la ESC. Aunque muchas enfermedades aórticas son asintomáticas, los síndromes aórticos agudos figuran entre los cuadros clínicos más peligrosos. Como pueden ser insidiosos en el curso clínico, actualmente se están desarrollando diversos programas de cribado. El diagnóstico diferencial entre el SCA y la disección aórtica también es un reto. Sin embargo, un diagnóstico preciso mediante técnicas de imagen es crucial para la terapia. Normalmente se requiere cirugía, aunque las terapias endovasculares son cada vez más importantes. Los enfoques híbridos también suelen ser útiles.
También se tienen en cuenta las enfermedades aórticas genéticas y congénitas, ya que las medidas preventivas podrían reducir la probabilidad de eventos clínicos. La enfermedad aórtica en la población anciana es otro de los objetivos de las directrices.
Operaciones no cardíacas
Las operaciones en las que las cardiopatías son una fuente potencial de complicaciones representan alrededor del 30% de los 19 millones de operaciones que se calcula que se realizan cada año en toda Europa. Las nuevas directrices de la ESC y la ESA ofrecen una visión general de la evaluación y el tratamiento cardiovasculares en cirugía no cardiaca.
Pueden producirse complicaciones cardiacas, por ejemplo, en cardiopatías coronarias documentadas o asintomáticas, disfunción ventricular izquierda y valvulopatías si la cirugía se asocia a un estrés hemodinámico y cardiaco prolongado.
Las nuevas directrices recomiendan un enfoque gradual en la práctica. Además de los factores de riesgo clínicos y los resultados de las pruebas, también debe evaluarse la carga estimada de la operación prevista. Es necesaria una evaluación individualizada del riesgo cardiaco para valorar las posibilidades de una intervención coronaria o el inicio de un tratamiento farmacológico. Aclarar qué pacientes se beneficiarán de la evaluación cardiaca, la revascularización coronaria o la terapia cardiovascular preoperatoria. La revascularización coronaria profiláctica preoperatoria en particular ha sido revisada críticamente y rara vez está indicada. Las técnicas quirúrgicas y anestésicas específicas pueden mejorar el estado perioperatorio del paciente. Hasta ahora, los ensayos aleatorios han carecido en gran medida de pruebas sobre la atención cardiaca óptima en el entorno quirúrgico, por lo que actualmente se confía más en los datos del entorno no quirúrgico.
Al igual que la versión anterior de 2009, esta actualización se divide en diferentes niveles: evaluación del riesgo preoperatorio, estrategias de reducción del riesgo, gestión perioperatoria y seguimiento. Se tratan individualmente diversas situaciones clínicas como la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial, la valvulopatía, las arritmias, la enfermedad renal, la enfermedad cerebrovascular y pulmonar, así como la enfermedad arterial oclusiva periférica y la cardiopatía congénita.
Fuente: Congreso del CES, del 30 de agosto al 3 de septiembre de 2014, Barcelona
CARDIOVASC 2014; 13(5): 28-31
