¿Qué es el Estado del Arte 2013?

El diagnóstico del VIH ya no es una sentencia de muerte, porque la infección puede tratarse con una terapia antirretrovírica combinada. El siguiente artículo muestra cuándo debe iniciarse la terapia y en qué consiste la “Declaración suiza”.

La terapia antirretrovírica combinada (TAR) aplicada desde 1996 con el objetivo de suprimir completamente la replicación del VIH ha mejorado significativamente el “curso natural” (Fig. 1 ) de la infección por el VIH en términos de morbilidad y mortalidad de las personas infectadas por el VIH y ha permitido que muchas personas afectadas tengan una esperanza de vida comparable a la de la población normal. El éxito del tratamiento también reduce masivamente la infecciosidad de la persona infectada por el VIH. Además de tratar la infección progresiva crónica por el VIH, los fármacos antirretrovirales también se utilizan para tratar la infección aguda por el VIH, para prevenir la transmisión de la madre al recién nacido y para la profilaxis postexposición (PPE). Un uso posible -pero no obligatorio- es también la profilaxis preexposición (PPrE), es decir, el tratamiento antes de un comportamiento de alto riesgo para prevenir la infección (Fig. 2).

Los fármacos antirretrovirales interrumpen el ciclo vital del VIH mediante la inhibición del acoplamiento del virus a la célula (CCR5 e inhibidores de la fusión) y la interferencia con las enzimas virales mediante los inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa, la integrasa y los inhibidores de la proteasa. El objetivo es la supresión completa de la replicación del VIH. Esto se controla midiendo el ARN del VIH en el plasma. El valor del ARN del VIH debe estar por debajo del límite de detección de los métodos de amplificación actuales si la terapia antirretrovírica tiene éxito.

Terapia de la infección progresiva por VIH 

El tratamiento de la infección progresiva por VIH es la indicación más común para la prescripción de TAR. Las preguntas esenciales para esta indicación son

• ¿Está el paciente preparado para la terapia antirretrovírica?
• ¿Cuándo empezar?
• ¿Elegir el ARTE?
• ¿Atención a pacientes en tratamiento antirretroviral?

Preparación para la terapia antirretrovírica: La decisión de iniciar la terapia antirretrovírica es un paso importante en la vida diaria de la persona infectada por el VIH. Tiene que decidir tomar medicación con posibles efectos secundarios todos los días durante el resto de su vida. Una adherencia a la terapia de >90% es necesaria para una eficacia duradera de la terapia, de lo contrario se desarrollarán resistencias contra los fármacos. La decisión sobre la terapia no puede tomarse en una sola consulta y el entorno del paciente debe participar en esta decisión. Sólo cuando la persona afectada se decida activamente a favor de la terapia antirretrovírica deberá considerarse el tratamiento.

¿Cuándo empezar? El uso del TAR en la infección sintomática por VIH es indiscutible, especialmente en presencia de enfermedades oportunistas. La inhibición de la replicación del VIH permite la recuperación del sistema inmunitario, que se caracteriza por un aumento de los linfocitos CD4 en la sangre periférica. Esta recuperación del sistema inmunitario previene posteriormente nuevas enfermedades oportunistas (Fig. 3).

En los pacientes asintomáticos, el TAR pretende prevenir la morbilidad y la mortalidad de la infección por el VIH, por lo que se utiliza antes de la aparición de enfermedades oportunistas. Debe continuarse de por vida. En las primeras fases de la infección por VIH, cuando los recuentos de linfocitos CD4 son elevados, las complicaciones son muy poco frecuentes. Sin embargo, en muchas personas infectadas por el VIH ya existe una activación mensurable del sistema inmunitario en esta fase “asintomática” (Fig. 1), que, como todos los estados inflamatorios crónicos, es probable que se asocie con una disfunción orgánica a largo plazo. A medida que los linfocitos CD4 disminuyen a niveles inferiores a 350/µL, la mayor incidencia de este tipo de disfunciones, por ejemplo las enfermedades cardiovasculares, se hace apreciable. En un ensayo aleatorizado, se observó una ventaja de supervivencia al iniciar la terapia por encima de este valor en comparación con la espera hasta que las células CD4 cayeran por debajo de 250/µl [1].

No se dispone de datos de ensayos aleatorizados que muestren un beneficio para la supervivencia de iniciar el TAR en pacientes asintomáticos con linfocitos CD4 por encima de 350/µl o incluso por encima de 500/µl. Un estudio observacional estadounidense más amplio, que creía demostrarlo [2], no pudo verificarse en cohortes europeas [3, 4].

Los defensores de iniciar la terapia antes argumentan que la supresión de la replicación del VIH reduce la activación inmunitaria y que las ventajas de esta terapia superan las desventajas de los posibles efectos secundarios a largo plazo de la terapia antirretrovírica.

La decisión sobre la terapia precoz debe tomarse de forma individual; en particular, deben buscarse los síntomas clínicos y debe tenerse en cuenta el curso individual (replicación del virus, descenso de CD4, por ejemplo, en el plazo de un año). Por otro lado, también hay que tener en cuenta los costes anuales de la terapia antirretrovírica, que superan los 15.000 francos suizos por paciente.

Un gran ensayo global aleatorizado que compara el inicio temprano de la terapia con células CD4 por encima de 500/µl con el inicio de la terapia antirretrovírica cuando las células CD4 caen por debajo de 350/µl (http://insight.ccbr.umn.edu/start/) lleva reclutando desde 2008. Hasta que los resultados de este estudio estén disponibles en 2016, la indicación del inicio precoz del TAR en pacientes asintomáticos sigue siendo una “cuestión de fe”.

¿Elegir el ARTE? La selección de medicamentos antirretrovirales disponibles en Suiza es amplia (Tab. 1 ). Por lo general, se combinan tres fármacos, normalmente dos INTI y un IP/INTI o inhibidor de la integrasa. Antes de iniciar la terapia, deben realizarse pruebas de resistencia para asegurarse de que los fármacos elegidos también son eficaces contra las cepas víricas del paciente. El perfil de efectos secundarios e interacciones complejas de los medicamentos elegidos debe adaptarse a las enfermedades del paciente, a su perfil de riesgo metabólico y a su rutina diaria.

Existen en el mercado algunos preparados combinados, por lo que el número de comprimidos diarios puede mantenerse a menudo reducido. Sin embargo, con estos preparados combinados debe prestarse atención a la diferente farmacocinética, especialmente en insuficiencia renal, y al diferente perfil de interacción de las sustancias individuales. Dada la individualización del régimen a elegir, el inicio de la TRA en Europa debería dejarse en manos de los profesionales (www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/EacsGuidelines-v6.1-2edition.pdf).

Cuidados de los pacientes en tratamiento antirretrovírico: Los pacientes en tratamiento antirretrovírico son sometidos a un seguimiento regular de la respuesta virológica (ARN del VIH en plasma), inmunológica (linfocitos CD4) y clínica (historia clínica, exploración física). El cumplimiento terapéutico se evalúa en cada consulta. Mediante anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio específicas, se registran los efectos secundarios según el perfil de efectos secundarios de las sustancias utilizadas.

Dado que muchos fármacos antirretrovirales tienen un potencial de interacción complejo, deben descartarse las posibles interacciones antes de utilizar cualquier otro medicamento, especialmente los preparados sin receta y/o a base de plantas (www.hiv-druginteractions.org). La atención suele prestarse en la más estrecha colaboración entre los proveedores de atención primaria y los especialistas. Dado que los efectos a largo plazo de la terapia antirretrovírica no pueden captarse en los estudios de registro de fármacos, los pacientes con VIH deben incluirse en estudios de observación a largo plazo. El Estudio Suizo de Cohortes del VIH (www.shcs.ch) es uno de los mejores estudios del mundo en este sentido y lleva registrando prospectivamente a las personas infectadas por el VIH desde 1988.

Tratamiento de la infección primaria aguda por VIH

Entre dos y unas diez semanas después de la infección, se desarrolla el cuadro clínico de la infección aguda o primaria por VIH (Fig. 1), una enfermedad febril autolimitada [5]. En los primeros días de esta fase de la enfermedad, existe la posibilidad de detener la propagación y la fijación del virus en el organismo, lo que posiblemente puede conducir a una cura funcional de la infección por VIH. A menudo se pierde esta oportunidad única de tratamiento, ya sea porque no se piensa en esta afección o porque no se realiza la derivación inmediata a los especialistas para el diagnóstico y el inicio del tratamiento antirretroviral en pocos días.

Tratamiento de la fuente potencial de infección por VIH

Prevención de la infección vertical por VIH: El tratamiento antirretrovírico satisfactorio de una mujer embarazada que conduzca a una viremia de IH indetectable en el plasma en las últimas semanas del embarazo previene la transmisión vertical perinatal del virus al niño. Por lo tanto, todas las mujeres deben someterse a la prueba del VIH al principio del embarazo para poder iniciar la terapia antirretrovírica a tiempo. Si el riesgo persiste durante el embarazo, deberá repetirse la prueba del VIH antes de la fecha prevista del parto.

Tratamiento de la pareja sexual infectada por el VIH: En 2008, los expertos suizos publicaron la afirmación de que las personas infectadas por el VIH sin otras enfermedades de transmisión sexual no son sexualmente infecciosas con una terapia antirretrovírica eficaz [6]. Esta “afirmación suiza”, que empieza a ser conocida en todo el mundo, ha podido ser confirmada por un gran estudio aleatorizado [7]. Este hallazgo supone un gran alivio, especialmente para las parejas serodiscordantes que desean tener un hijo, ya que nada más se interpone en el camino de un embarazo desde el punto de vista médico. El estudio mencionado incluía principalmente a parejas heterosexuales. Por lo tanto, sigue pendiente la prueba de que la “Declaración suiza” también se aplica a las parejas homosexuales sero-discordantes masculinas. Sin embargo, la infecciosidad de los hombres homosexuales tratados con éxito se reduce sin duda de forma significativa gracias a una terapia antirretrovírica eficaz.

Una pregunta habitual hoy en día es si una persona infectada por el VIH con recuentos elevados de linfocitos CD que no tiene indicación de TAR debe ser tratada antirretrovíricamente para reducir su infecciosidad. La transmisión sexual del VIH también puede prevenirse mediante preservativos de forma muy eficaz, sin efectos secundarios y significativamente más barata. En casos individuales, la adherencia a la terapia antirretrovírica puede ser significativamente mejor que a los preservativos y podría hablar en favor del uso de la terapia antirretrovírica. Algunos epidemiólogos se preguntan incluso si no se debería someter a todas las personas a la prueba del VIH y tratar por igual a los infectados. Esto podría poner fin a la epidemia de VIH: “Probar y tratar”.

Profilaxis postexposición (PPE)

Tras una exposición significativa al VIH, a través de un pinchazo de aguja en el hospital o por contacto sexual sin protección con una pareja infectada por el VIH, debe iniciarse la terapia antirretrovírica lo antes posible, es decir, preferiblemente a las pocas horas, durante cuatro semanas. Esto puede reducir el riesgo de infección en más de un 80%.

Profilaxis preexposición (PPrE)

Se sabe por estudios en animales que la terapia antirretroviral antes y después de la exposición al VIS puede prevenir la infección. Varios grandes ensayos aleatorios controlados con placebo han investigado esta estrategia. En varios de estos estudios, la eficacia preventiva de las sustancias antirretrovirales fue insuficiente. Esto se atribuyó principalmente a la escasa adherencia al tratamiento. Y, de hecho, en un estudio de parejas serodiscordantes con una mejor adherencia al tratamiento, el efecto protector fue mayor [8, 9]. La profilaxis preexposición no es actualmente un servicio obligatorio en Suiza.

Conclusión para la práctica

• La terapia antirretrovírica combinada (TAR) ha transformado la infección por VIH de una “sentencia de muerte” a una enfermedad tratable. La selección de los tres componentes del TAR debe ser realizada por expertos.
• El médico de cabecera debe ser consciente del complejo y potencialmente peligroso perfil de interacciones de los fármacos antirretrovirales.
• También debe saber que la terapia antirretrovírica previene la transmisión del VIH de madre a hijo y que, por lo tanto, toda mujer embarazada debe someterse a la prueba del VIH.
• Las dos indicaciones de emergencia para la terapia antirretrovírica son: el tratamiento de la infección primaria aguda por VIH y la profilaxis postexposición.

Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer

Literatura:

1. Emery S, et al: Principales resultados clínicos en los participantes sin tratamiento antirretroviral (TAR) y en los que no lo recibían al inicio del estudio SMART. J Infect Dis 2008; 197(8): 1133-1144.
2. Kitahata MM, et al: Efecto de la terapia antirretrovírica precoz frente a la diferida para el VIH sobre la supervivencia. N Engl J Med 2009; 360(18): 1815-1826.
3. Sterne JA, et al: Momento de inicio de la terapia antirretrovírica en pacientes infectados por el VIH-1 sin sida: un análisis colaborativo de 18 estudios de cohortes sobre el VIH. Lancet 2009; 373(9672): 1352-1363.
4. Cain LE, et al: Cuándo iniciar la terapia antirretrovírica combinada para reducir la mortalidad y la enfermedad definitoria de sida en personas infectadas por el VIH en países desarrollados: un estudio observacional. Ann Intern Med 2011; 154(8): 509-515.
5. Aceto L, et al: [Infección primaria por VIH-1 en Zúrich: 2002-2004]. Schweiz Rundsch Med Prax 2005; 94(32): 1199-1205.
6. Vernazza P, et al.: Comisión de Expertos en Práctica Clínica y Terapia del Sida. Las personas infectadas por el VIH sin otras ETS no son sexualmente infecciosas bajo una terapia antirretrovírica eficaz. Revista Médica Suiza 2008; 89(5): 165-169.
7. Cohen MS, et al: Prevención de la infección por VIH-1 con terapia antirretrovírica precoz. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.
8. Cohen MS, Baden LR: Profilaxis preexposición para el VIH: ¿hacia dónde vamos? N Engl J Med 2012; 367(5): 459-461.
9. Okwundu CI, Uthman OA, Okoromah CA: Profilaxis antirretrovírica previa a la exposición (PrEP) para prevenir el VIH en personas de alto riesgo. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD007189.