Las Sesiones Hot Line son tradicionalmente las más concurridas del Congreso de la ESC, ya que en ellas se presentan nuevos resultados de estudios relevantes para la práctica y que pueden cambiarla, procedentes de todo el campo de la investigación cardiológica. También este año se han obtenido resultados muy interesantes, especialmente en el campo de la insuficiencia cardiaca.
En primer lugar, por supuesto, llamaron la atención los sorprendentes resultados del programa ODYSSEY, en el que se probaron los nuevos inhibidores de la PCSK9. Se tratan en otra parte de este número (Informe del Congreso de la Cumbre sobre Prevención, p. 22). Pero, ¿qué otros estudios se esperaban con impaciencia? A continuación presentamos una selección.
PARADIGM HF: ¿un gran avance en la terapia de la insuficiencia cardiaca?
El mayor estudio realizado hasta la fecha en el campo de la terapia de la insuficiencia cardiaca ya fue noticia en primavera: Se detuvo por consejo de un comité independiente. Esto se debió al “abrumador beneficio” del LCZ696 sobre el enalapril, un inhibidor de la ECA. Se aleatorizaron 8399 pacientes con clase II-IV de la NYHA y una fracción de eyección igual o inferior al 40%. Recibieron LCZ696 (200 mg dos veces al día, n=4187) o enalapril (10 mg dos veces al día, n=4212) además de su mejor terapia anterior. El LCZ696 es un inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI). Tiene un mecanismo de acción único y aparentemente reduce la carga del corazón insuficiente.
Los investigadores se propusieron demostrar que la terapia sin inhibidores de la ECA es posible y eficaz, como demuestran con notable éxito los datos actuales: en comparación con el enalapril, el LCZ696 redujo de forma muy significativa el riesgo de muerte por causas cardiovasculares en un 20% (13,3 frente a 16,5%) y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 21% (12,8 frente a 15,6%). El riesgo de mortalidad por todas las causas (criterio de valoración secundario) se redujo significativamente en un 16% con el LCZ696 en comparación con el enalapril (17,0 frente a 19,8%).
Para el criterio de valoración primario, un compuesto de muertes cardiovasculares y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, hubo una reducción del riesgo del 20% (21,8 frente a 26,5%, p=0,0000002).
No hubo problemas de seguridad relevantes con el nuevo agente: aunque los pacientes en tratamiento con LCZ696 tuvieron significativamente más hipotensión sintomática, ésta muy raramente requirió la interrupción del tratamiento. Por el contrario, incluso menos pacientes del grupo LCZ696 interrumpieron el tratamiento debido a efectos secundarios que los del grupo enalapril (10,7 frente a 12,3%, p=0,03). Además, el angioedema grave, que se había observado con un principio activo relacionado, no se produjo con mayor frecuencia.
Debido a los impresionantes resultados, los autores subrayan la relevancia del estudio: A diferencia de otros estudios, el LCZ696 no se comparó con placebo, sino con el inhibidor de la ECA de referencia en la dosis de referencia, es decir, con una piedra angular hasta ahora indiscutible de la terapia estándar. Por tanto, la aprobación en EE.UU. y Europa es sólo cuestión de tiempo, sobre todo desde que la FDA ha concedido al LCZ696 el estatus de vía rápida. El estudio acaba de publicarse en el New England Journal of Medicine [1].
CONFIRM-HF: La sustitución con hierro intravenoso aporta beneficios
CONFIRM-HF se diseñó para responder hasta qué punto los pacientes con insuficiencia cardiaca con deficiencia de hierro confirmada se benefician sintomáticamente de 52 semanas de suplementos de hierro intravenoso (n=152). El hierro aplicado por vía intravenosa era una solución de hierro carboximaltosa (FCM). Otros 152 pacientes recibieron una solución salina (placebo).
Los investigadores estaban especialmente interesados en la eficacia y la seguridad a largo plazo de la sustitución con hierro. La carencia de hierro es una comorbilidad muy común en la insuficiencia cardiaca y muestra asociaciones con el deterioro de la capacidad funcional, la mala calidad de vida y el aumento de la mortalidad, independientemente de la presencia de anemia. En total, se administró una dosis total media de 1500 mg de hierro durante todo el periodo de estudio. Más del 75% de los pacientes necesitaron un máximo de dos inyecciones para mantener estables los parámetros de hierro.
En comparación con el grupo placebo, los pacientes que recibieron suplementos de hierro completaron 36 metros adicionales en la prueba de marcha de seis minutos en la semana 52 (p<0,001). En el criterio de valoración primario (distancia de prueba de marcha tras 24 semanas), el grupo verum ya logró un beneficio de 33 metros en comparación con el placebo (p=0,002). El beneficio se extendió a todos los subgrupos (pacientes con o sin anemia). También se observaron otras mejoras significativas en otras medidas del estado funcional y la calidad de vida con los suplementos de hierro. Además, la sustitución se asoció a un número significativamente menor de hospitalizaciones por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (reducción del riesgo del -61%). Sin embargo, el número de muertes fue el mismo en ambos grupos, lo que según los responsables del estudio podría atribuirse a que el tiempo de seguimiento fue demasiado corto.
Cabe señalar que una mejora tan estable y clínicamente significativa en la prueba de la marcha sólo se había observado por última vez con la terapia de resincronización cardiaca, señalaron los investigadores. En general, abogan por una mayor integración de la sustitución del hierro en las próximas Directrices ESC 2016. La publicación del estudio se encuentra en la revista European Heart Journal [2].
SIGNIFY: Revisión de la EMA sobre la ivabradina
En este estudio a gran escala, se examinó a 19 102 pacientes con enfermedad coronaria estable (sin insuficiencia cardiaca clínica) y una frecuencia cardiaca de al menos 70 latidos/minuto. Recibieron ivabradina como complemento de la terapia estándar para la reducción de la frecuencia.
Se demostró que esta combinación no tenía ningún efecto en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable (el criterio de valoración primario fue la combinación de acontecimientos cardiovasculares consistentes en muerte e infarto de miocardio). La combinación debe utilizarse con mucha precaución en pacientes con formas graves de angina. Este subgrupo, que representaba más de la mitad de todos los pacientes (aproximadamente 12.000 personas), mostró unos resultados significativamente peores. Un resultado totalmente inesperado que causó una gran sorpresa y mucho debate en el Congreso del CES.
Además, a lo largo de una media de casi 28 meses, el 6,8% de los pacientes con ivabradina y el 6,4% del grupo placebo alcanzaron el criterio de valoración primario (p=0,20), y ello a pesar de una reducción simultánea de la frecuencia cardiaca. Hasta cierto punto, esto también puede verse como un cambio de paradigma de la anterior hipótesis de la frecuencia cardiaca (“ralentizar el corazón – vencer la enfermedad”). Como mínimo, hay que dudar de la excesiva reducción de frecuencia. Sin duda, la dosis también desempeña un papel en este caso.
Debido a la revisión en curso del estudio (o del estado de aprobación de la ivabradina) por parte de la EMA, los responsables del estudio no asistieron a la conferencia de prensa oficial de la ESC. Esto se justificó por el ligero pero significativo aumento del riesgo con ivabradina en el criterio de valoración primario del subgrupo con angina sintomática (CCS clase II-IV). El estudio está disponible en la revista New England Journal of Medicine [3].
NECTAR-HF: La estimulación del nervio vago no hace nada
Este estudio se centró en una nueva terapia para la insuficiencia cardiaca: la estimulación del nervio vago derecho (ENV) implantada. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, se dice que el nervio vago está insuficientemente activo. En el estudio participaron 96 pacientes con insuficiencia cardiaca en tratamiento farmacológico óptimo de 24 centros de Europa Occidental. Se probó un tratamiento con ENV de seis meses, comparado con placebo (implante no activo). En todos los pacientes se implantaron dos componentes del dispositivo: El estimulador se implantó en el cuello junto al nervio vago derecho y el generador de impulsos bajo la piel del tórax. El grupo verum recibió una dosis única con una potencia media de 1,24 mA.
No hubo diferencias relevantes entre los dos grupos en el criterio de valoración primario (cambio en el índice LVESD, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo a los seis meses), los criterios de valoración ecocardiográficos secundarios, la capacidad de ejercicio o los biomarcadores séricos. Sólo en tres parámetros relacionados con la calidad de vida pudieron medirse diferencias significativas a favor de la terapia ENV (a veces en el cuestionario SF-36). Según el responsable del estudio, estas diferencias también deben interpretarse con cautela, ya que el cegamiento fue muy difícil debido al tipo de terapia (los pacientes pueden sentir el impulso, sobre todo a dosis más altas).
El inexistente éxito primario de esta terapia sorprendió a los responsables del estudio: después de todo, los datos preclínicos sí muestran un beneficio estable de la ENV. Al menos el tratamiento fue relativamente seguro: se produjeron infecciones en el 7,4% de los pacientes, lo que es comparable a las tasas en pacientes con epilepsia en los que ya se utiliza con éxito la ENV.
El fracaso de la terapia en la insuficiencia cardiaca podría atribuirse a tres posibles causas:
- Se desconoce en gran medida la dosis óptima de estimulación (en este estudio fue de 1,24-1,42 mA).
- Los pacientes de NECTAR-HF ya seguían un tratamiento farmacológico relativamente bien controlado, lo que puede haber mitigado el beneficio de la ENV.
- El periodo de estudio podría haber sido demasiado corto, de seis meses, para observar cambios en la función cardiaca.
Este estudio también se publicó en el European Heart Journal [4].
Fuente: Congreso del CES, del 30 de agosto al 3 de septiembre de 2014, Barcelona
Literatura:
- McMurray JJV, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
- Ponikowski P, et al.: Efectos beneficiosos de la terapia de hierro intravenoso a largo plazo con carboximaltosa férrica en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y deficiencia de hierro. Eur Heart J 2014; 31 de agosto. doi: 10.1093/eurheartj/ehu385 [Epub ahead of print].
- Fox K, et al: Ivabradina en la enfermedad arterial coronaria estable sin insuficiencia cardiaca clínica. N Engl J Med 2014; 371: 1091-1099.
- Zannad F, et al: Estimulación vagal crónica para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con baja fracción de eyección: resultados del ensayo controlado aleatorizado de terapia cardiaca neural para la insuficiencia cardiaca (NECTAR-HF). Eur Heart J 2014; 31 de agosto. doi: 10.1093/eurheartj/ehu345 [Epub ahead of print].
CARDIOVASC 2014; 13(5): 32-34
