Las disfunciones neumológicas y neurológicas se dan por igual en la enfermedad de Parkinson y son típicas de la enfermedad. Por ello, es importante ser considerado con los demás: Los neumólogos no deben pasar por alto el hecho de que los síntomas respiratorios en este grupo pueden correlacionarse directamente con la enfermedad neurológica en sus pacientes de Parkinson.
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo debido a una pérdida progresiva de dopamina estriatal, que provoca temblor, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. Se sabe desde hace muchos años que los trastornos respiratorios son también un síntoma acompañante de la enfermedad de Parkinson, pero su prevalencia está probablemente infravalorada. En general, las alteraciones respiratorias en la EP parecen correlacionarse con las puntuaciones motoras, pero la relación con las terapias farmacológicas, los fenotipos de la enfermedad y los síntomas no motores no se ha explorado por completo.
Un equipo dirigido por el Dr. Andrea D’Arrigo, del Centro Aldo Ravelli de la Universidad de Milán, se ha centrado en los patrones obstructivo y restrictivo en su artículo de revisión, destacando los posibles mecanismos patogenéticos subyacentes [1].
Trastornos respiratorios obstructivos y restrictivos
Varios estudios han demostrado la existencia de trastornos respiratorios obstructivos en la enfermedad de Parkinson. La obstrucción de las vías respiratorias altas (OVAS) se describe con una prevalencia muy variable entre el 6,7% y el 67%. Los indicadores pueden incluir disnea, hipofonía, voz temblorosa, estridor o sibilancias.
Se puede distinguir entre dos tipos de UAO: El primer tipo (“aleteo respiratorio”) se caracteriza por retrasos y aceleraciones sucesivas y regulares del flujo. En el segundo tipo, se observan cambios de flujo bruscos e irregulares (que a menudo descienden a cero) en un bucle de volumen de flujo anormal debido a movimientos irregulares y bruscos de las estructuras glótica y supraglótica, lo que provoca una obstrucción intermitente de las vías respiratorias. Aunque la fisiopatología sigue siendo objeto de debate, es probable que ambos patrones reflejen una disfunción en los ganglios basales, escriben el Dr. D’Arrigo et al. La bibliografía indica una posible correlación entre la OAU y el temblor, un artículo informa de la asociación de la OAU con la bradicinesia. También se describe una conexión con la distonía.
El trastorno respiratorio restrictivo se ha descrito tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos con una prevalencia variable entre el 28% y el 94%. La patogénesis es controvertida, se han postulado varias hipótesis, entre ellas la disautonomía asociada a la enfermedad de Parkinson y los efectos secundarios de los derivados del cornezuelo del centeno, mientras que la debilidad miopática de la pared torácica parece poco probable. No se ha descrito ninguna correlación con el temblor, la bradicinesia o la rigidez, pero se ha postulado como probable una relación con la artrosis de la columna vertebral.
Apnea y neumonía por aspiración en la enfermedad de Parkinson
En cuanto a la presencia del síndrome de apnea, los autores encontraron resultados contradictorios en los estudios, probablemente debido a las diferentes muestras de pacientes y métodos utilizados, escriben.
La apnea que se produce durante el sueño puede clasificarse en central (cuando el flujo de aire disminuye debido a un fallo en la activación de los músculos respiratorios), obstructiva (cuando la obstrucción de las vías respiratorias superiores detiene el flujo de aire a pesar del esfuerzo de los músculos respiratorios) y mixta. Algunos trabajos identificaron una mayor prevalencia de apnea obstructiva en poblaciones con EP, mientras que otros hallaron una menor incidencia o incluso ausencia de apnea o alteraciones del sueño en comparación con los controles.
Cabe suponer que existe una relación entre la discapacidad motora y la apnea, sin embargo, el papel de la medicación para la EP no está claro. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) parece ser eficaz para reducir los episodios, mejorar la saturación de oxígeno y profundizar el sueño en pacientes con EP y apnea obstructiva del sueño.
La neumonía por aspiración es una complicación dramática que puede explicar la aparición aguda/subaguda de fiebre e insuficiencia respiratoria en un paciente en DP. Fisiológicamente, la deglución requiere una coordinación adecuada entre los músculos faríngeos y respiratorios, pero este mecanismo suele estar alterado en la enfermedad de Parkinson. La disfagia es típica de las fases avanzadas de la enfermedad. Además, se ha demostrado una disfunción de la tos en más del 50% de los pacientes asintomáticos con EP, lo que también puede contribuir a la aspiración silenciosa y al aumento del riesgo de neumonía.
Los autores señalan la importancia de la prevención para el tratamiento adecuado de la neumonía por aspiración. Una dieta ligera suele ser el primer paso. Una posición de la barbilla hacia abajo al tragar puede ser útil y a veces un logopeda o un terapeuta de la deglución pueden ayudar. Es controvertido si la estimulación dopaminérgica aporta algún beneficio. A pesar de la importancia de los circuitos dopaminérgicos de los ganglios basales en el proceso de deglución, se han comunicado resultados contradictorios en diversos estudios. En pacientes con sialorrea marcada que presentan un mayor riesgo de aspiración, puede estar indicado en última instancia el tratamiento con anticolinérgicos o inyecciones botulínicas en las glándulas salivales.
Qué hay que tener en cuenta desde el punto de vista terapéutico
La mayoría de las publicaciones hacen hincapié en el papel de los fármacos antiparkinsonianos como factor protector contra la insuficiencia respiratoria. En ensayos con perros, se ha demostrado que la levodopa aumenta la función muscular inspiratoria y la dopamina mejora la función diafragmática en la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. A medida que la enfermedad progresa, los medicamentos antiparkinsonianos pueden ayudar a mantener la presión inspiratoria bucal y la presión inspiratoria nasal máximas. En consecuencia, la levodopa antes de acostarse se asocia con una apnea obstructiva del sueño menos grave en la EP. Dado que no se sabe que la dopamina aumente la fuerza muscular, es posible que mejore la función respiratoria al aumentar la coordinación muscular a través de la actividad central.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que con los fármacos antiparkinsonianos pueden aparecer efectos secundarios como la fibrosis pulmonar pleural inducida por agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina o la discinesia diafragmática inducida por la levodopa. La presencia de otras discinesias más comunes en la EP (por ejemplo, movimientos involuntarios anormales del tronco, la cara o las extremidades) debe alertar al médico sobre las discinesias diafragmáticas en pacientes con dificultad respiratoria. Se han aportado pruebas indirectas del papel beneficioso de la terapia dopaminérgica en la OUA por la insuficiencia respiratoria aguda que puede producirse tras la interrupción de estos fármacos, pero también por la respuesta de la OUA a la apomorfina intravenosa.
No debe despreciarse la correlación entre los fármacos neumológicos y la EP, especialmente los anticolinérgicos sistémicos pueden desempeñar un papel en la EP. La acetilcolina desempeña un papel clave en la modulación de la actividad dopaminérgica en los ganglios basales, y su inhibición puede aumentar el tono dopaminérgico central. Los broncodilatadores anticolinérgicos podrían tener efectos centrales, como han señalado algunos autores. Parece posible un efecto sobre los trastornos motores en la enfermedad de Parkinson, aunque esto no se ha investigado en la literatura actual. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los anticolinérgicos pueden asociarse con el deterioro cognitivo y el delirio. En las fases avanzadas de la enfermedad de Parkinson, en las que la demencia es también una característica muy común, estos síntomas pueden presentarse incluso con mayor frecuencia.
Factores neurológicos y neumológicos en estrecha correlación
Las disfunciones neurológicas y neumológicas están estrechamente relacionadas en los pacientes con EP, resumen el Dr. D’Arrigo et al. Los neumólogos deben ser conscientes de que los problemas respiratorios en esta clase de pacientes pueden ser consecuencia directa de la progresión de la enfermedad y/o de la estimulación dopaminérgica. Además, los neumólogos deben ser más conscientes de las anomalías espirométricas que pueden producirse en las primeras fases de la enfermedad y del papel terapéutico potencial de la estimulación dopaminérgica de la función de las vías respiratorias que con los medicamentos inhalados convencionales.
Por otro lado, los neurólogos deberían tener siempre en cuenta los valores neumológicos en la historia de un paciente con EP y centrarse en la función respiratoria como posible objetivo terapéutico para mejorar la calidad de vida de un paciente que se queje de trastornos respiratorios. También es importante recordar el beneficio potencial de la rehabilitación pulmonar en las pruebas funcionales de respiración y la tolerancia al ejercicio, incluso en las fases iniciales. Puede ser apropiado considerar un programa de entrenamiento respiratorio junto con la terapia dopaminérgica en pacientes que refieren síntomas respiratorios.
Los autores concluyen que, aunque el papel de los medicamentos para la EP sigue siendo controvertido, debe considerarse que pueden tener un papel potencial en la mejora de la función pulmonar, así como la posible contribución negativa a la coordinación muscular y el empeoramiento de la dificultad respiratoria en pacientes con discinesia.
Literatura:
- D’Arrigo A, et al: ERJ Open Res 2020; doi: 10.1183/23120541.00165-2020
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2021; 3(1): 28-29
