Una paciente de 43 años interrumpe el IBP tras 14 días de terapia, tal y como se ha discutido con el médico. Las quejas vuelven con tanta violencia que continúa la terapia por su cuenta. ¿Qué hacer?
Antecedentes: La paciente de 43 años se vio afectada por un dolor retroesternal pronunciado, ardor de estómago y regurgitación poco antes de las vacaciones de Navidad. La gastroscopia reveló esofagitis de primer grado, por lo que se inició la medicación con un IBP a una dosis de 40 mg una vez al día. Se acordó que esta terapia se llevaría a cabo durante 14 días y que se seguirían al mismo tiempo las recomendaciones dietéticas específicas para la ERGE y los cambios en el estilo de vida. También se habló con la paciente de elevar la cabecera de la cama. 6 semanas después de iniciar la medicación con el IBP, el paciente acudió a la consulta e informó de que había experimentado una excelente mejoría de los síntomas tras dos semanas de terapia con el IBP, y que había dejado de tomarlo tal y como se había comentado. Ya al día siguiente, las molestias, especialmente la acidez, reaparecieron hasta tal punto que tuvo que reanudar la terapia con el IBP. Después de otros 14 días, se hizo otro intento de suspender la medicación. Esto también se acompañó inmediatamente de ardor de estómago, por lo que la paciente continuó con la terapia y ahora pide consejo en la consulta.
Terapia y curso: La anamnesis renovada muestra que no hay riesgo de ERGE nutricional y con un peso corporal normal no hay que dar ninguna recomendación de reducción de peso. Más bien, en este paciente es clínicamente difícil evaluar si las molestias recurrentes son molestias de rebote inducidas por la interrupción del IBP o son en realidad molestias de ERGE ahora crónicas. La evaluación clínica hace que los síntomas crónicos de ERGE parezcan bastante improbables, sobre todo porque el paciente nunca había padecido acidez, regurgitación ni otros síntomas de ERGE a lo largo de su vida. Por lo tanto, en esta situación se puede partir de las clásicas quejas por rebote. En consecuencia, se informa al paciente de que en algunos pacientes la interrupción del IBP puede ir acompañada de dichos síntomas de rebote y de cómo afrontarlo. Se definió el siguiente procedimiento con el paciente: Inicio de la terapia con alginato, tres veces al día, 30 minutos después de comer y a partir del segundo día reducción de la dosis de IBP a un comprimido, en días alternos durante una semana, seguida del cese de la terapia con IBP con continuación de la terapia con alginato durante otros diez días. 4 meses después, el paciente visita la consulta por un motivo diferente, una infección similar a la gripe, y cuando se le pregunta, informa de que el régimen de eliminación comentado funcionó bien y que no ha experimentado ningún síntoma de reflujo desde entonces.
Comentario del Prof. Dr. med. Martin Storr: La medicación con bloqueadores de la acidez del tipo IBP se inicia a menudo en la consulta del médico de cabecera para aliviar los síntomas del tracto gastrointestinal superior. A menudo se trata de un intento pragmático y sintomático de terapia, en otros casos la medicación está justificada por los hallazgos en procedimientos de imagen como una gastroscopia. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento a largo plazo con IBP no es necesario, por lo que una interrupción rápida es deseable y parece también médicamente dada. En muchos casos, la medicación IBP a corto plazo puede interrumpirse sin problemas, pero algunos pacientes informan de una reaparición de los síntomas poco después de la interrupción. Un buen consejo es caro aquí, porque la diferenciación entre una medicación IBP permanente posiblemente necesaria o un fenómeno de rebote es a menudo clínicamente difícil. El fenómeno de rebote son los síntomas de reflujo que pueden aparecer en los pacientes tras un tratamiento con IBP durante más de 7 días. Este fenómeno de rebote no sólo se observa en pacientes, sino también en voluntarios sanos que reciben medicación IBP como parte de estudios científicos. La cuestión de qué procedimiento es el adecuado en caso de rebote no se ha investigado adecuadamente en estudios clínicos. Un enfoque terapéutico elegante es un régimen de retirada progresiva en el que se utiliza de forma solapada un fármaco que no provoque un fenómeno de rebote. En este caso, los alginatos tienen éxito clínico gracias a su doble mecanismo de acción, que por un lado tiene un mecanismo de prevención del reflujo en la bolsa ácida del cardias y por otro tiene un efecto protector de la mucosa en la zona del esófago. La dosis y el tipo de régimen de disminución gradual recomendado a los pacientes depende de cada prescriptor, ya que no existen estudios clínicos al respecto. El régimen de disminución gradual descrito en el presente caso prevé una disminución lenta, por lo que la medicación de disminución gradual superpuesta no debe continuarse durante demasiado tiempo.
Para saber más:
- Wilkinson J, Wade A, Thomas SJ, et al: Ensayo clínico aleatorizado: estudio doble ciego controlado con placebo para evaluar la eficacia clínica y la seguridad de los comprimidos masticables de alginato-ácido (Gaviscon Double Action) en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;31(1): 86-93.
- Sauter M, Fox MR: La bolsa ácida: una nueva diana para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Z Gastroenterol. 2018 Oct;56(10): 1276-1282.
- Coyle C, Crawford G, Wilkinson J, et al: Ensayo clínico aleatorizado: adición de alginato-antiácido (Gaviscon Double Action) al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en pacientes con síntomas irruptivos. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(12):1524-1533.
- Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, et al: Una formulación de alginato-ácido se localiza en la bolsa ácida para reducir el reflujo ácido en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 dic;11(12): 1585-1591.
