Con la publicación de las nuevas directrices europeas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial, se observa un cierto alejamiento de las recomendaciones estrictas hacia una mayor flexibilidad y simplificación en el cuidado de los pacientes con hipertensión arterial. Por ello, la medición de la tensión arterial fuera de la consulta del médico y del hospital adquiere mucha más importancia. Como valor objetivo terapéutico en gran medida uniforme, debe aspirarse a una tensión arterial de <140/ 90 mmHg. En los pacientes ancianos, una reducción de la tensión arterial por debajo de 160 mmHg sistólica suele ser suficiente. Además, las nuevas directrices vuelven a hacer hincapié en la importancia central de la estratificación individual del riesgo cardiovascular. Esto no sólo incluye información sobre los factores de riesgo cardiovascular, sino también una búsqueda específica de daños en los órganos finales ya existentes o de enfermedades cardiovasculares y renales manifiestas. Los resultados de la estratificación del riesgo sirven de base para la decisión sobre la mejor estrategia terapéutica posible y la elección del tratamiento farmacológico.
Con una prevalencia del 30-45%, la hipertensión arterial sigue siendo el principal factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en la población europea [1]. Con motivo del “23º Encuentro Europeo sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular” celebrado en Milán, se presentaron las nuevas directrices conjuntas de las Sociedades Europeas de Hipertensión (ESH) y Cardiología (ESC) para el diagnóstico y la terapia de la hipertensión arterial [1]. Las directrices, elaboradas por 40 revisores europeos a lo largo de 18 meses, siguen insistiendo en la importancia primordial del diagnóstico y el tratamiento precoces de la hipertensión arterial. Al mismo tiempo, sin embargo, se observa un cierto alejamiento de las recomendaciones estrictas en favor de otras más flexibles en el cuidado de los pacientes con hipertensión arterial. Incluso más que antes, las directrices hacen hincapié en utilizar el riesgo cardiovascular global como criterio central de decisión para el inicio y el tipo de tratamiento. Otro foco importante es el tratamiento de la hipertensión arterial en grupos especiales de pacientes. El objetivo de este resumen es mostrar las innovaciones y los cambios más importantes desde el punto de vista clínico.
ACTUALIZACIÓN: Medición de la presión arterial y formas de hipertensión
Las mediciones repetidas de la presión arterial en consulta siguen siendo el patrón oro para el diagnóstico de la hipertensión arterial. Sin embargo, la medición de la presión arterial fuera del consultorio -medición de la presión arterial en 24 horas o automonitorización de la presión arterial- está ganando importancia rápidamente, sobre todo por las ventajas económicas sanitarias [2] y por la mayor implicación de los pacientes en el control de la hipertensión arterial [3]. Además, sólo la medición de la tensión arterial fuera de la consulta hace posible el diagnóstico de ciertas formas de hipertensión. Se trata, por supuesto, de la llamada “hipertensión de bata blanca”, presión arterial elevada dentro, pero normal fuera de la consulta o el hospital), pero también de la “hipertensión arterial enmascarada”, presión arterial normal dentro, pero elevada fuera de la consulta o el hospital) (Fig. 1).
Aunque la importancia pronóstica de la hipertensión de bata blanca aún no se ha aclarado de forma concluyente, se asume con respecto a la hipertensión arterial enmascarada que esta forma de hipertensión arterial es comparable a la presión arterial permanentemente elevada en cuanto al riesgo cardiovascular asociado [4].
También en lo que respecta a la decisión a favor o en contra de una terapia antihipertensiva o a la decisión sobre cambios de terapia, tanto la medición de la tensión arterial en 24 horas como la automedición de la tensión arterial suelen estar más orientadas a los objetivos que la medición de la tensión arterial en la consulta; además, complementan la estratificación del riesgo del paciente. Por ello, en muchas situaciones, estos métodos se reconocen como una alternativa a la medición de la tensión arterial en la consulta (excepciones: Aclaración de la hipertensión nocturna, determinación del estado de “inmersión” y variabilidad de la presión arterial). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se aplican valores límite diferentes para la medición de la tensión arterial en 24 horas, así como para la automedición de la tensión arterial en comparación con la medición de la tensión arterial en la práctica (Tab. 1) [1].
ACTUALIZACIÓN: Estratificación del riesgo
La decisión relativa al inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo y la estrategia terapéutica no sólo deben tener en cuenta el nivel de presión arterial, sino de forma muy significativa el riesgo cardiovascular global individual del paciente. En la determinación de este riesgo individual se incluyen los factores de riesgo cardiovascular conocidos, como la edad, el hábito de fumar, la circunferencia abdominal o el índice de masa corporal, los niveles de azúcar y colesterol en sangre y la falta de ejercicio. Con las puntuaciones de riesgo correspondientes, como el Euro-SCORE [5], se puede estimar el riesgo cardiovascular individual teniendo en cuenta estos parámetros. A pesar de ser fáciles de utilizar, estas puntuaciones tienen un gran inconveniente: no incluyen el daño subclínico existente en los órganos finales ni la presencia de enfermedades manifiestas en la evaluación del riesgo (Tab. 2).
Por ejemplo, la hipertrofia ventricular izquierda, que es relativamente fácil de detectar mediante ECG o ecocardiografía, representa tanto un daño en los órganos finales como un factor de riesgo independiente y fuerte de morbilidad y mortalidad cardiovascular [6]. Lo mismo puede decirse de la restricción de la función renal, que puede estimarse muy bien con ayuda de una determinación de creatinina, así como de la microalbuminuria, que puede detectarse con facilidad y fiabilidad en la práctica clínica [7]. Debido a la muy buena relación coste-eficacia, en términos de mejora de la estratificación del riesgo y de implicaciones para la elección del fármaco antihipertensivo más adecuado, al menos la búsqueda de los daños en los órganos finales mencionados debería formar parte integrante de la exploración rutinaria del paciente con hipertensión arterial. En la tabla 3 se resumen otras constelaciones que se asocian a un riesgo cardiovascular de alto a muy alto y que pueden diagnosticarse de forma rentable en la práctica clínica. Además, existen por supuesto otros métodos de estratificación del riesgo cardiovascular, normalmente mucho más caros, como la puntuación del calcio coronario, las mediciones de la función endotelial o la IRM para la detección de lagunas cerebrales o “lesiones de la sustancia blanca”. Sin embargo, en la actualidad estos procedimientos sólo se recomiendan para cuestiones específicas [1].
ACTUALIZACIÓN: Terapia antihipertensiva [1]
Aspectos generales: Además, las modificaciones del estilo de vida (“MVE”) no sólo son la base de la prevención, sino también de la terapia del paciente con hipertensión arterial. Estos cambios en el estilo de vida incluyen, por ejemplo, restringir el consumo diario de sal a 5-6 g, controlar el peso corporal, hacer ejercicio regularmente y no fumar. Para los pacientes con un riesgo de bajo a moderado, estas medidas pueden probarse durante unos meses. Sin embargo, si no hay éxito, debe iniciarse rápidamente una terapia farmacológica.
Terapia farmacológica: Dado que diversos estudios clínicos y metaanálisis han demostrado que, con respecto al pronóstico del paciente, lo decisivo es sobre todo la reducción de la presión arterial, las nuevas directrices ya no contienen una jerarquía de fármacos preferidos (es decir, fármacos de primera, segunda o tercera elección) con respecto a la monoterapia inicial. Las principales clases de fármacos tienen efectos similares en la reducción de los episodios cardiovasculares, por lo que los inhibidores de la ECA (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), los betabloqueantes (BB), los antagonistas del calcio (AAC) y los diuréticos (Diur) pueden prescribirse por igual. Sin embargo, si el paciente ya tiene daños en los órganos finales o una enfermedad cardiovascular o renal manifiesta, la elección de la clase de fármaco debe basarse en las comorbilidades existentes (Tabla 4).
La mayoría de los pacientes necesitan más de un medicamento para alcanzar los valores objetivo de tensión arterial. La importancia de la terapia combinada volvió a destacarse en las nuevas directrices, lo que se refleja, entre otras cosas, en la recomendación de empezar principalmente con la terapia combinada en los casos de alto riesgo cardiovascular o de valores de tensión arterial inicialmente muy elevados. En este contexto, ciertas combinaciones, como la combinación de IECA con ARA-II, deben evitarse debido a la falta de beneficio adicional con una mayor tasa de efectos secundarios. Las combinaciones recomendadas actualmente y el algoritmo de tratamiento recomendado se resumen en las figuras 2 y 3 .
¿Terapia para la tensión arterial alta normal? La recomendación anterior de iniciar un tratamiento antihipertensivo en caso de riesgo cardiovascular de alto a muy alto y valores de tensión arterial normales elevados (130-139/85-89 mmHg) se basaba en pruebas bastante débiles. Una reevaluación de los datos existentes ha llevado ahora a que las nuevas directrices europeas dejen de recomendar la terapia en este intervalo de presión arterial. Sin embargo, estos pacientes deben seguir siendo vigilados estrechamente.
Terapia en pacientes jóvenes y ancianos con hipertensión arterial: En pacientes jóvenes, no es infrecuente encontrar valores aislados de presión arterial sistólica elevada. Hasta la fecha, no existen pruebas claras de que estos pacientes se beneficien significativamente del tratamiento antihipertensivo, ni de que estos pacientes desarrollen una hipertensión arterial manifiesta con el tiempo. Sin embargo, estos pacientes deben ser aconsejados sobre cambios en su estilo de vida y vigilados de cerca.
En el otro extremo del espectro de edad, la terapia antihipertensiva puede reducir significativamente los eventos cardiovasculares, especialmente la insuficiencia cardiaca y el ictus. Diversos estudios han demostrado efectos beneficiosos para el Diur, los AAC, los IECA y los ARA. El Diur y la AAC han demostrado su eficacia en la hipertensión sistólica aislada, muy frecuente en las personas mayores [1].
ACTUALIZACIÓN: Valores objetivo de la tensión arterial
Las revalorizaciones y revalorizaciones relevantes del Los cambios con respecto a las directrices anteriores incluyen la decisión de recomendar una tensión arterial sistólica de 140 mmHg como objetivo para (casi) todos los pacientes. Anteriormente, se recomendaba 140/90 mmHg como objetivo para los pacientes con riesgo cardiovascular bajo y moderado, pero se daba un objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg para los pacientes de alto riesgo. Para las personas mayores de 80 años, un objetivo de presión arterial sistólica inferior a 160 mmHg puede ser suficiente.
Los resultados del estudio ACCORD han contribuido significativamente a esta reevaluación [8]. Según este estudio, una terapia antihipertensiva agresiva no fue capaz de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus de tipo 2. En cambio, el número de pacientes con un descenso de la tasa de filtración glomerular se duplicó a menos de 30 ml/min/1,73 m2, lo que corresponde a un deterioro grave de la función renal.
ACTUALIZACIÓN: Hipertensión resistente al tratamiento y nuevas formas de terapia
La hipertensión resistente al tratamiento se define como una forma de hipertensión que no se controla a pesar de los cambios en el estilo de vida y la terapia con un diurético y al menos otros dos fármacos antihipertensivos de otras clases de sustancias en dosis adecuadas. La hipertensión resistente al tratamiento puede ser una expresión de problemas asociados al estilo de vida, el uso crónico de sustancias que aumentan la presión arterial, formas secundarias de hipertensión, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, pero también una expresión de daños en órganos finales no detectados previamente -como la insuficiencia renal- que conducen a la hipertensión. En esta situación se han observado buenos efectos reductores de la presión arterial con el uso de antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM; espironolactona, eplerenona), doxazosina, un aumento de la dosis de diuréticos o con el uso de diuréticos de asa [9].
Los nuevos métodos de tratamiento de la hipertensión refractaria -sobre todo la denervación renal como la innovación más importante en el campo de la terapia antihipertensiva (cf. artículo del Dr. Ewen et al., p. 10 y ss.)- se están extendiendo actualmente a gran velocidad. Los estudios realizados hasta la fecha muestran resultados prometedores en términos de reducción de la presión arterial [1, 10]. Sin embargo, aún faltan estudios a largo plazo sobre la seguridad y la eficacia en comparación con la mejor terapia farmacológica posible. Además, aún no se sabe si los nuevos procedimientos técnicos pueden reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.
PD Thomas Dieterle, MD
Literatura:
- Grupo de trabajo para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Directrices ESH/ESC 2013 para el tratamiento de la hipertensión arterial. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
- Lovibond K, et al: Lancet 2011; 378: 1219-1230.
- Nielsen M, et al: Beneficios de la implantación del hogar médico centrado en el paciente de atención primaria: una revisión de los resultados de coste y calidad 2012. www.healthtransformation.ohio.gov. Último acceso: 14/09/2013.
- Fagard RH, et al: J Hypertens 2007; 25: 2193-2198.
- Graham I, et al: Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.
- Bombelli et al: J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.
- Ninomiya T, et al: J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813-1821.
- El grupo de estudio ACCORD: NEJM 2010; 362: 1575-1585.
- Volpe M, et al: Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 811-820.
- Schmieder R, et al: J Hypertens 2012; 30: 837-841.
CARDIOVASC 2013; nº 5: 4-8
