En Basilea, expertos de diferentes campos de la dermatología y la alergología debatieron, entre otras cosas, las innovaciones en la clasificación y la terapia de la urticaria, los métodos de prueba modernos en el campo de las alergias alimentarias mediadas por IgE y las dificultades en la anamnesis exacta de las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos.
Al principio, la PD Dra. med. Kathrin Scherer Hofmeier, del Servicio de Alergología del Hospital Universitario de Basilea, habló sobre la urticaria y el angioedema. Hasta ahora, la urticaria espontánea con los dos subtipos aguda y crónica se había distinguido de la urticaria con un origen físico (por ejemplo, solar, relacionada con el frío, etc.) y de otros tipos de urticaria como la forma colinérgica. La cuarta reunión internacional de consenso sobre este tema, celebrada en noviembre de 2012, propuso una simplificación de la clasificación: Urticaria aguda con una duración de máx. seis semanas se distingue de la crónica, que puede ser espontánea o inducible, lo que hace superfluo el término “urticaria idiopática crónica”. El tipo inducible incluye causas físicas, colinérgicas, de contacto o acuagénicas [1]. Las vías de diagnóstico de la urticaria crónica espontánea y de la urticaria crónica inducible se muestran en la Tabla 1.
Desde el punto de vista terapéutico, el objetivo en ambas formas (con o sin angioedema) es controlar los síntomas en la medida de lo posible. El nuevo algoritmo de tratamiento, a diferencia de las directrices anteriores, no incluye antagonistas H2, dapsona, sedantes ni una mezcla de diferentes antihistamínicos (Fig. 1).
Alergia alimentaria
Según el Dr. med. Peter A. Eng, de los hospitales cantonales de Aarau y Lucerna, las intolerancias alimentarias pueden dividirse en formas inmunológicas y no inmunológicas, y entre las primeras se incluye el tipo inmediato mediado por IgE, que fue el tema principal de la presentación. “La patogénesis puede deberse al contacto del alérgeno con la mucosa gastrointestinal o principalmente a la sensibilización a alérgenos inhalados (por ejemplo, el polen) y sólo secundariamente a los alimentos”, afirma el Dr. Eng. “Tras una prueba de provocación alimentaria positiva, suelen observarse reacciones inmediatas (<2 h): Incluyen urticaria, síntomas gastrointestinales, respiratorios y, en raras ocasiones, cardiovasculares. Con mucho, la mayoría reacciona a través de la piel”.
El procedimiento de diagnóstico para la sospecha de alergia alimentaria es el siguiente
- la cuidadosa anamnesis
- Pruebas cutáneas/diagnóstico in vitro
- en casos especiales, una prueba de provocación.
“En cuanto al segundo punto, cabe señalar que la prueba de punción cutánea requiere experiencia por parte del médico que la realiza. También requiere en cualquier caso una piel intacta y es difícil de realizar en niños pequeños. Una ventaja son los resultados inmediatos y el bajo coste. Los puntos positivos del diagnóstico in vitro son que no se ve influido por la medicación, no requiere cooperación y es independiente del estado de la piel. La desventaja es su elevado precio”, resumió el Dr. Eng.
“En cualquier caso, los resultados de las pruebas deben ponerse en relación con la historia clínica y los hallazgos clínicos. Además, sensibilización no significa necesariamente alergia. Sólo si la relación con los síntomas alérgicos es clara, se hace necesaria una abstinencia de alérgenos y una reevaluación posterior al cabo de 6-12 meses.”
Nuevas formas de diagnóstico
Se están desarrollando nuevos métodos de diagnóstico en el campo de las reacciones cruzadas: los diagnósticos moleculares específicos basados en componentes analizan más de cien componentes alergénicos purificados a partir de materias primas biológicas o producidos recombinantemente en un multiinmunoensayo basado en microchips. Las ventajas son la precisión (mejor diferenciación alergia – reacción cruzada inmunológica), el mejor pronóstico (evolución o persistencia, gravedad de los síntomas alérgicos) y el que en ciertos casos se puedan evitar las pruebas de provocación.
La composición de los más de cien componentes alergénicos es difícil. Existen diferentes necesidades en función de la región geográfica. “Los componentes individuales de la cucaracha, por ejemplo, tienen menos interés en Suiza”, explicó el Dr. Eng. Además, aún falta la evaluación de la sensibilidad, la especificidad y los puntos de corte de los componentes alergénicos individuales. Además, sigue habiendo cuestiones de viabilidad: la avalancha de datos puede confundir más que ayudar. Por lo tanto, la prueba sólo debe ser prescrita por alergólogos que conozcan con precisión las propiedades y el significado de los distintos componentes alergénicos sometidos a prueba.
Alergia a los medicamentos
“Tratar las reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos es una de las disciplinas supremas de la alergología”, afirma el Prof. Andreas J. Bircher, MD, Presidente del curso y Jefe de Alergología del Hospital Universitario de Basilea. En primer lugar, hay que distinguir entre la dosis dependiente (“aumentada”, tipo A) e -independiente (“bizarro”, tipo B) Formularios.
En el tipo A, los efectos secundarios en cuestión están directamente relacionados con los efectos farmacológicos reales del fármaco, es decir, son parcialmente predecibles: por ejemplo, hemorragias en caso de sobredosis con anticoagulantes o atrofia cutánea en caso de uso prolongado de corticosteroides.
En el tipo B, sólo reaccionan las personas sensibilizadas o hipersensibles, por lo que la dosis desempeña un papel menor, es decir, el efecto no está directamente relacionado con el efecto del fármaco. Por lo tanto, esta forma es imprevisible: por ejemplo, exantema al tomar antibióticos o urticaria al tomar fármacos analgésicos.
¿Qué debe tenerse en cuenta?
Los cinco puntos siguientes son importantes a la hora de abordar una reacción hipersensible a un medicamento:
- orfología con la mayor precisión posible: manifestación clínica (análisis de las lesiones, distribución, desarrollo, etc.), eventualmente histología.
- Obtenga un historial médico actual y pasado lo más completo posible
- Trace la cronología con la mayor precisión posible
- Haga un diagnóstico clínico apropiado (considere el diagnóstico diferencial)
- Además, si es necesario, formule una hipótesis patogenética precisa (seleccione e interprete las pruebas adecuadas y pertinentes).
“En particular, elaborar el historial médico es difícil porque suele presentarse como muy inestable: El recuerdo del paciente de síntomas y episodios de enfermedad pasados puede ser incoherente, incompleto o incluso erróneo. Se informa de incidentes similares separados mezclados como hechos generales [2].
La reconstrucción mental de los medicamentos tomados ofrece, por tanto, escollos porque se generalizan o confunden ciertos nombres de medicamentos. Por ejemplo, el paciente suele hablar de penicilina cuando toma algún antibiótico, o de aspirina cuando utiliza algún analgésico”, dice el Prof. Bircher.
Causas y señales de peligro
Los fármacos que con frecuencia provocan efectos secundarios son los antibióticos y los antiinfecciosos, pero también los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos (principalmente pseudoalergia, raramente exantema, fotoalergia), los anticonvulsivos y los antihipertensivos. Por último, el Prof. Bircher resumió los signos de peligro más importantes que el médico tratante debe percibir como alarmantes en cualquier caso (Tab. 2).
Fuente: 8º Curso Dermatoalergológico de la SGDV, 18 de octubre de 2013, Basilea
Literatura:
- Maurer M, et al: Revisiones de las directrices internacionales sobre el diagnóstico y la terapia de la urticaria crónica. JDDG 2013; 11(10): 971-978. Artículo publicado por primera vez en Internet: 19 AGO 2013. DOI: 10.1111/ddg.12194.
- Barsky AJ: Olvidar, fabricar y telescopiar: la inestabilidad de la historia clínica. Arch Intern Med 2002; 162: 981-984.
Práctica dermatológica 2013; 23(6): 21-24
