¿Qué hay de nuevo en la consulta?

La afectación renal es una de las formas más graves de lupus y a menudo pone en peligro la vida. Para reconocer la nefritis lúpica (NL) en una fase temprana, se recomienda realizar una biopsia renal a los pacientes con LES que presenten anomalías en la orina. Las opciones de tratamiento han mejorado gracias a la disponibilidad de sustancias complementarias modernas. En la directriz KDIGO publicada a principios de 2024, se recomienda la terapia combinada con la adición de belimumab o voclosporina para la NL de clase 3 o 4. Es importante utilizar un programa de tratamiento basado en pruebas.

La nefritis lúpica (NL) se da hasta en la mitad de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) [1]. “Los pacientes con nefritis lúpica tienen un pronóstico significativamente peor”, informó la profesora Julia Weinmann-Menke, del Centro Médico Universitario de la Universidad Johannes Gutenberg de Maguncia [2]. En un estudio de base poblacional publicado en 2019, se realizó un seguimiento de todos los pacientes diagnosticados de LES en Oslo en el periodo 1999-2008 (n=325) durante un periodo medio de seguimiento de 14 años. La tasa de mortalidad de los pacientes con LN fue del 3,8 frente al 1,7 de los pacientes con LES sin LN (IC del 95%: 2,1-6,2 y 0,9-2,7, respectivamente) [3]. Sin embargo, las opciones de tratamiento para la LN han mejorado en los últimos años y es de esperar que esto también se refleje en los resultados del tratamiento. Además de mejorar la esperanza de vida, los objetivos más importantes del tratamiento son la mejor protección posible de los órganos y el alivio de los síntomas, que varían de forma individual. El diagnóstico precoz de la NL es un requisito previo para proporcionar a los pacientes el tratamiento adecuado. En consecuencia, los pacientes con LES conocido o sospechado deben someterse a un cribado rutinario mediante análisis del sedimento urinario, así como UPCR y UACR. Si se confirma una sospecha de LN en una biopsia renal posterior, el objetivo es conseguir y mantener la remisión lo antes posible [2]. La directriz KDIGO publicada este año incorpora los últimos hallazgos basados en la evidencia sobre el tratamiento del LN [4]. La autorización concedida por la FDA, la EMA y Swissmedic para el belimumab y la voclosporina como complemento del tratamiento estándar de la NL representa una ampliación significativa del arsenal terapéutico y conlleva un ajuste de los regímenes de tratamiento existentes [5–8]. Una terapia básica adecuada y, en caso necesario, un tratamiento inmunosupresor siguen siendo importantes, subrayó el Prof. Weinmann-Menke [2].

Realice una biopsia precoz y considere la posibilidad de utilizar sustancias complementarias modernas si es necesario

“Hacemos una biopsia cuando vemos anomalías en la orina”, dice el ponente [2]. [1,4]Este procedimiento se corresponde con las recomendaciones de las directrices internacionales . [1,4]Si se sospecha LN sobre la base de UPCR y UACR, debe realizarse una biopsia renal con evaluación de la clase histopatológica . Si se diagnostica un LN de clase 3 o 4, la directriz KDIGO recomienda añadir belimumab o voclosporina “además” del tratamiento estándar desde el principio [4]. “Cada recaída de la nefritis lúpica conlleva una pérdida de tejido renal y, por tanto, empeora la supervivencia global del paciente”, explicó el profesor Weinmann-Menke [2]. El belimumab (Benlysta®) está autorizado para el lupus sistémico sin NL desde hace muchos años, por lo que se conocen sus efectos a largo plazo y su perfil de efectos secundarios [8]. En el estudio BLISS-LN, relevante para la aprobación del belimumab en la NL, el belimumab no sólo aumentó la respuesta al tratamiento, sino que también redujo la pérdida de la TFGe y la tasa de recaídas [6]. Y en el estudio AURORA 1, más pacientes lograron una respuesta completa en el brazo de tratamiento con voclosporina que sin esta terapia adicional [9]. La voclosporina (Lupkynis®) recibió una autorización de Swissmedic para la NL en 2023 [8].

No descuide la “norma de cuidado”

El tratamiento de la NL consta de varios pilares terapéuticos (Fig. 1). “Debe administrarse hidroxicloroquina a todos los pacientes con nefritis lúpica”, afirmó el ponente [2]. [10,11]Se ha demostrado que los pacientes con NL tratados con hidroxicloroquina (HCQ) obtienen resultados significativamente mejores; por ejemplo, los estudios observacionales han demostrado una mejora de las tasas de respuesta renal, una reducción del riesgo de recaída y la prevención de la progresión de la ERC . La toxicidad retiniana es un efecto secundario conocido del uso prolongado de HCQ, por lo que se recomienda un examen oftalmológico 5 años después de iniciar el tratamiento y cada año a partir de entonces [1].

Los pilares probados de la terapia básica son el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el uso de un inhibidor de SGLT-2 [2]. El bloqueo del SRAA está indicado por sus efectos antiproteinúricos y antihipertensivos y el SGLT-2-i ha demostrado tener efectos nefroprotectores y de mejora del pronóstico en los grandes estudios DAPA-CKD y EMPA-Kidney en la ERC. “Los pacientes con nefritis lúpica se benefician si reciben el SGLT-2-i como complemento”, afirmó el ponente [2]. Mientras que las clases I y II de LN normalmente sólo requieren una terapia conservadora, el tratamiento inmunosupresor es necesario para las clases III y IV, y en algunos casos para la clase V [1]. La terapia inmunosupresora de inducción comprende micofenolato mofetil (MMF) o ciclofosfamida, así como tratamiento con esteroides a la dosis más baja posible. [2,4]Existe un nuevo esquema KDIGO para reducir los esteroides, informó el Prof. Weinmann-Menke . El objetivo es utilizar la dosis más baja posible de esteroides para reducir los efectos secundarios de su uso a largo plazo, pero al mismo tiempo no poner en peligro el mantenimiento de la remisión. [10]Un estudio publicado en 2023 demostró que los pacientes con NL que sufrían una o más reagudizaciones presentaban un deterioro más rápido de la función renal y una mayor tasa de mortalidad . Por ello, el ponente aconseja que los esteroides sólo se suspendan en pacientes muy estables que muestren una buena respuesta a la terapia.

Si los pacientes con NL remitidos ya no muestran ninguna anomalía en la orina, sigue teniendo sentido someterlos a una nueva biopsia renal al cabo de un año para ver cómo evoluciona su actividad renal. El procedimiento de tratamiento posterior puede determinarse entonces sobre esta base.

Congreso: Conferencia anual de la DGIM

Literatura:

1. Odler B, et al.: Diagnostik und Therapie der Lupusnephritis – 2023 [Diagnostic and therapy of lupus nephritis – 2023]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 5): 675–687.
2. «Lupusnephritis: Highlights – Was ist neu für die Praxis», Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 13.04.2024.
3. Reppe Moe SE, et al.: Assessing the relative impact of lupus nephritis on mortality in a population-based systemic lupus erythematosus cohort. Lupus 2019; 28(7): 818–825.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 2024; 105(1S): S1–S69.
5. Rovin BH, et al.: Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 2024; 105(1): 31–34.
6. Furie R, et al.: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117–1128.
7. Rovin BH, et al.: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397: 2070–2080.
8. Swissmedic : Información sobre medicamentos,
   www.swissmedicinfo.ch,(última recuperación 31/05/2024)
9. «Behandlung von PatientInnen mit aktiver Lupusnephritis nach Marktrücknahme von Voclosporin», Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), https://dgrh.de, (letzter Abruf 31.05.2024)
10. Peña-Vizcarra ÓR, et al.: Effect of antimalarials on clinical outcomes in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2023 Nov 1:kead576.
    doi: 10.1093/rheumatology/kead576.
11. Kostopoulou M, et al.: Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020;6: 2. doi: 10.1136/rmdopen-2020-001263.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 24–25 (publicado el 26.6.24, antes de impresión)

Imagen de portada: Micrografía a muy gran aumento de una nefritis lúpica proliferativa difusa, clase IV. Tinción PAS. ©Nephron, wikimedia