¿Qué medicamentos para qué pacientes?

Las nuevas directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se presentaron en el congreso de este año de la Sociedad Europea de Cardiología a finales de mayo. Las nuevas directrices introducen la “insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media” (ICfmrEF; FEVI del 40-49%). El nuevo concepto terapéutico de los inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina (INRA) ha ampliado considerablemente las opciones de tratamiento farmacológico. La terapia de resincronización cardiaca debe administrarse ahora a pacientes con una FEVI ≤35% y una duración del QRS ≥130 mseg. ser evaluados.

En la actualidad, la insuficiencia cardiaca se define como un síndrome clínico en el que los pacientes padecen síntomas típicos como disnea y reducción de la capacidad de ejercicio, y en el que están presentes signos clínicos (por ejemplo, venas yugulares congestionadas, estertores pulmonares, edema periférico) causados por el deterioro de la función cardiaca [1]. El desarrollo y el uso terapéutico de inhibidores neurohumorales pueden ralentizar la progresión de la enfermedad, evitar hospitalizaciones y reducir la mortalidad [1].

El campo del diagnóstico y la terapia de la insuficiencia cardiaca está sujeto a cambios constantes, por lo que se esperaban con urgencia las nuevas directrices de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología. Estas directrices se presentaron en el congreso de este año de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado en Florencia a finales de mayo de 2016. Este artículo presenta los principales cambios relativos a la terapia de la insuficiencia cardiaca crónica y una selección de enfermedades concomitantes comunes, teniendo en cuenta las necesidades de la práctica general.

Terminología revisada

La terminología común de la insuficiencia cardiaca ha crecido históricamente y se basa esencialmente en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) [1]. Las directrices anteriores distinguían la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFpEF; FEVI ≥50%) de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFrEF; FEVI <40%) [2]. Las nuevas directrices también introducen la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media (ICfmrEF; FEVI del 40-49%). Los criterios diagnósticos adicionales para la HFpEF y la HFmrEF fueron síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, así como péptidos natriuréticos elevados y al menos uno de los siguientes:

1. Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia ventricular izquierda y/o agrandamiento de la aurícula izquierda) o
2. Disfunción diastólica.

Es bien sabido que los datos sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca dependen de la función sistólica del VI, con datos especialmente escasos en el intervalo de 40-50% de FEVI. La introducción del HFmrEF pretende, por tanto, estimular la investigación en este ámbito en particular [1].

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca

En la situación clínica no aguda, la sospecha diagnóstica de insuficiencia cardiaca se basa en los siguientes factores básicos: Historia clínica, exploración física y ECG. Si, por ejemplo, existen indicaciones anamnésicas típicas, como enfermedad coronaria conocida, hipertensión arterial conocida, ortopnea, disnea paroxística nocturna, uso de diuréticos o fármacos cardiotóxicos o radiación en el pasado, la insuficiencia cardiaca se convierte en algo probable. Esto se apoya además en los signos clínicos correspondientes: estertores sobre los pulmones, edema de tobillos, soplos cardíacos, venas del cuello congestionadas, etc. Un ECG anormal también es indicativo.

Los péptidos natriuréticos son adecuados para descartar la insuficiencia cardiaca. Si los valores están por debajo del umbral respectivo (BNP <35 pg/ml o NT-proBNP <125 pg/ml), la insuficiencia cardiaca es muy improbable.

Dado que la ecocardiografía desempeña un papel central en el diagnóstico, debe solicitarse una ecocardiografía transtorácica si se superan los valores umbral o si la determinación de los péptidos natriuréticos no se realiza de forma rutinaria. Si se confirma el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, están indicadas otras investigaciones sobre la etiología.

Terapia de la insuficiencia cardiaca crónica

Además de tratar los síntomas con diuréticos, los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de corticoides minerales (ARA) siguen siendo los fármacos de primera elección en el tratamiento de la IC-FEr. Estos fármacos deben administrarse en dosis máximas toleradas.

La introducción de un nuevo concepto terapéutico, a saber, los inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina (IRA), ha ampliado significativamente las opciones de tratamiento farmacológico. El primer compuesto LCZ 696 combina las propiedades farmacológicas del bloqueante de los receptores de angiotensina (ARA) valsartán con las de un inhibidor de la neprilisina. La inhibición de la neprilisina retrasa la degradación de los péptidos natriuréticos (ANP, BNP, bradiquinina, etc.), lo que provoca un aumento de la diuresis, la natriuresis, la relajación miocárdica y la deseable inversión del remodelado miocárdico. El bloqueo selectivo del receptor AT-1 también previene la vasoconstricción, la hipertrofia miocárdica y la retención de sodio y agua [3,4]. La superioridad de esta nueva sustancia sobre el inhibidor de la ECA enalapril quedó impresionantemente demostrada en el estudio PARADIGM-HF [5]. Por lo tanto, se esperaba con especial interés la posición de la nueva sustancia dentro del régimen de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función de bomba reducida. En particular, si los pacientes pueden tolerar la dosis máxima tolerada de inhibidor de la ECA o ARA, deben cambiarse a un IRA (Clase I, Nivel de evidencia B). Los ARA-II siguen siendo sustitutos, como en las directrices de 2012, si no se toleran los inhibidores de la ECA.

Otro agente que afecta al sistema renina-angiotensina-aldosterona es el inhibidor de la renina aliskiren, que se probó frente al enalapril en pacientes con ICrEF en el ensayo ATMOSPHERE publicado recientemente [6]. Por desgracia, los autores no pudieron demostrar ninguna ventaja para los pacientes tratados con el inhibidor de la renina.
Debe seguir considerándose el uso de ivabradina para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular si los pacientes no alcanzan una frecuencia cardiaca en reposo <70/min a pesar de un tratamiento prolongado con betabloqueantes [7,8].

En la práctica clínica, la cuestión de la importancia de la digoxina se plantea en pacientes individuales. Aunque no hay estudios que prueben el efecto de la digoxina en terapia concomitante con betabloqueantes, puede considerarse que la digoxina reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes sintomáticos con IC-FEr en ritmo sinusal (clase IIb, nivel de evidencia B) [1].

Mientras que los desfibriladores cardioversores implantables (DAI) siguen estando indicados en pacientes con FEVI ≤35% a pesar de una terapia médica prolongada o episodios sintomáticos conocidos de aleteo ventricular/fibrilación ventricular, la terapia de resincronización cardiaca (TRC) debería indicarse de nuevo en pacientes con FEVI ≤35% y una duración del QRS de ≥130 mseg. ser evaluados. El estudio EchoCRT, iniciado y dirigido desde el Hospital Universitario de Zúrich, fue decisivo para elevar la duración del QRS y no utilizar signos ecocardiográficos de disincronía para la indicación. En este estudio, la TRC demostró ser eficaz en pacientes con un complejo QRS estrecho <130 mseg. no mejora el pronóstico y aumenta la mortalidad por todas las causas [9].

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, una terapia agresiva de la hipertensión arterial es una parte esencial de la prevención. El ensayo SPRINT publicado el año pasado demostró que el tratamiento reducía significativamente el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca en términos de reducción de la presión arterial objetivo (presión arterial sistólica <120 mmHg frente a <140 mmHg) en pacientes ≥75 años o con alto riesgo cardiovascular [10].

Dislipidemia

La dislipidemia es también una enfermedad cardiovascular concomitante frecuente, por lo que la cuestión del lugar de las estatinas en los pacientes con insuficiencia cardiaca se plantea regularmente en la práctica clínica. La mayoría de los ensayos sobre estatinas han excluido a los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero hay dos ensayos que no mostraron ningún beneficio en esta población de pacientes [11,12]. Por lo tanto, las estatinas no deben reiniciarse en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, si los pacientes con insuficiencia cardiaca ya están recibiendo una estatina, por ejemplo debido a una cardiopatía coronaria conocida o a una dislipidemia, puede continuarse el tratamiento con estatinas.

Anticoagulación

En la consulta del médico de cabecera también surgen con frecuencia preguntas sobre la anticoagulación de pacientes con una FEVI deteriorada. Aunque antes se pensaba que los pacientes con IC-FEr debían recibir anticoagulación oral (ACO), estudios recientes no han encontrado pruebas de que los pacientes con IC-FEr sin fibrilación auricular se beneficien de la ACO o la anticoagulación. beneficio del ácido acetilsalicílico en comparación con el placebo [13]. Aún no se han completado los estudios con los nuevos anticoagulantes orales (NOAK). Sin embargo, los pacientes con insuficiencia cardíaca que estén recibiendo OAK para otra indicación establecida podrán seguir haciéndolo.

Osteoartritis

La osteoartritis es también una enfermedad concomitante frecuente y conduce regularmente al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE, por ejemplo ibuprofeno o diclofenaco) o inhibidores de la COX-2 (celecoxib), que pueden dañar la función renal. Estos fármacos también aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y de aumento de las hospitalizaciones, por lo que deben evitarse.

Diabetes mellitus

Otra clase de fármacos que deben evitarse en la insuficiencia cardiaca son las tiazolidinedionas (glitazonas), que se utilizan para tratar la diabetes mellitus (DM) tipo 2 [14,15]. Por primera vez, un fármaco antidiabético oral ha demostrado una mejora de la mortalidad en pacientes cardiovasculares de alto riesgo. El tratamiento con el inhibidor 2 del cotransportador de sodio-glucosa (inhibidor SGLT-2) empagliflozina redujo significativamente la mortalidad por todas las causas y también la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (clase: IIa, nivel de evidencia B).

Déficit de hierro

En los últimos años, se ha demostrado que los pacientes con insuficiencia cardiaca suelen tener carencia de hierro, lo que provoca anemia y/o debilidad musculoesquelética y se asocia a un peor pronóstico [16–18]. Aunque no se ha completado ningún estudio de resultados definitivo, según los datos disponibles de dos estudios, debe considerarse la administración de suplementos de hierro intravenoso en pacientes con IC-FEr y una ferritina sérica <100 µg/l o una ferritina sérica de 100-299 µg/l y una saturación de transferrina <20% para mejorar los síntomas de la insuficiencia cardiaca y aumentar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

Conclusión

El tratamiento de la IC-FEr y sus comorbilidades sigue siendo un reto a pesar de las nuevas y mejoradas opciones terapéuticas. Por lo tanto, la cooperación entre los médicos de cabecera y los especialistas en insuficiencia cardiaca reviste una especial importancia.

Literatura:

1. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC), Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016.
2. McMurray JJ, et al: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Desarrollado en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
3. King JB, et al: Inhibición de la neprilisina en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: una revisión clínica. Farmacoterapia 2015; 35: 823-837.
4. Mangiafico S, et al: La inhibición de la endopeptidasa neutra y el sistema del péptido natriurético: una estrategia en evolución en la terapéutica cardiovascular. Eur Heart J 2013; 34: 886-893c.
5. McMurray JJ, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
6. McMurray JJ, et al: Aliskiren, enalapril, o aliskiren y enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2016; 374: 1521-1532.
7. Bohm M, et al: La frecuencia cardiaca como factor de riesgo en la insuficiencia cardiaca crónica (SHIFT): la asociación entre la frecuencia cardiaca y los resultados en un ensayo aleatorio controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 886-894.
8. Swedberg K, et al: Ivabradina y resultados en la insuficiencia cardiaca crónica (SHIFT): un estudio aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.
9. Ruschitzka F, et al: Terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejo QRS estrecho. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.
10. Group SR, et al: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
11. Kjekshus J, et al: Rosuvastatina en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca sistólica. N Engl J Med 2007; 357: 2248-2261.
12. Tavazzi L, et al: Efecto de la rosuvastatina en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ensayo GISSI-HF): ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2008; 372: 1231-1239.
13. Homma S, et al: Warfarina y aspirina en pacientes con insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal. N Engl J Med 2012; 366: 1859-1869.
14. Komajda M, et al: Eventos de insuficiencia cardiaca con rosiglitazona en diabetes tipo 2: datos del ensayo clínico RECORD. Eur Heart J 2010; 31: 824-831.
15. Hernández AV, et al: Tiazolidinedionas y riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o con alto riesgo de padecerla: un metanálisis y un metanálisis de regresión de ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11: 115-128.
16. Jankowska EA, et al: La deficiencia de hierro definida como reservas de hierro agotadas acompañadas de necesidades celulares de hierro no cubiertas identifica a los pacientes con mayor riesgo de muerte tras un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Eur Heart J 2014; 35: 2468-2476.
17. Jankowska EA, et al: Estado del hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Eur Heart J 2013; 34: 827-834.
18. Jankowska EA, Ponikowski P: Deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad renal crónica que requieren hemodiálisis: ¿contribuyen significativamente la inflamación y la hepcidina sobreexpresada? Pol Arch Med Wewn 2013; 123: 68-69.

PRÁCTICA GP 2016; 11(8): 32-35