¿Qué necesita el paciente suicida?

La gente suele guardarse para sí sus intenciones suicidas. Los factores de riesgo clínicos y personales desempeñan un papel, pero no son la causa de la suicidalidad. El acercamiento al paciente suicida radica en la entrevista narrativa (“cuénteme cómo ha llegado hasta aquí”). Los conceptos para comprender la suicidalidad aguda son el dolor mental y el modo suicida (estado de emergencia relacionado con el estrés). El procedimiento terapéutico debe discutirse con el paciente. Las señales de alarma individuales y las estrategias de comportamiento para las crisis suicidas deben elaborarse y entregarse al paciente por escrito. La buena relación médico-paciente es la prevención más eficaz.

El gran problema en la prevención clínica del suicidio es que muchos suicidas (¡hombres!) se guardan para sí sus intenciones suicidas. Después de un suicidio, a menudo resulta que la persona en cuestión había visitado a un médico en los días y semanas anteriores, no pocas veces incluso unas horas antes del suicidio, sin que el tema hubiera surgido. Un estudio finlandés muestra que en la última consulta médica antes del suicidio, el tema sólo se aborda en el 22% de los casos [1]. No es infrecuente que los pacientes en tratamiento psiquiátrico hospitalario se suiciden aunque hayan firmado un contrato de no suicidio [2].

Una y otra vez, los médicos expresan su deseo de disponer de escalas de riesgo aplicables en la práctica. Por desgracia, esto no resuelve el problema. Las escalas de riesgo pueden indicar un aumento del riesgo a largo plazo, pero casi nunca permiten hacer afirmaciones sobre el riesgo a corto plazo , entre otras cosas porque los pacientes suicidas suelen negar sus intenciones suicidas incluso cuando se les pregunta directamente. Las directrices de la Sociedad Alemana para la Prevención del Suicidio afirman: “No existe una prevención del suicidio absolutamente segura, ni siquiera en condiciones óptimas de cuidados y enfermería terapéutica. La prevención del suicidio sólo puede ser un esfuerzo de todos los grupos profesionales implicados en el tratamiento del paciente y depende de la cooperación de éste” [3]. En general, se debe asumir un riesgo agudo si no se puede establecer ninguna relación con el paciente en el examen (por ejemplo, en la sala de urgencias).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes que indican un mayor riesgo de suicidio a largo plazo son los diagnósticos psiquiátricos, en primer lugar el de depresión, seguido de los trastornos adictivos y los trastornos de la personalidad, especialmente con pruebas anamnésicas de impulsividad y agresividad. También influyen factores personales como las experiencias de pérdida (relaciones, trabajo), los problemas psicosociales (por ejemplo, el aislamiento) y las enfermedades somáticas. Sin embargo, el factor de riesgo más importante con diferencia es un intento de suicidio previo. Esto aumenta el riesgo de suicidio en un factor de 60 a 100 a largo plazo, y aumenta con cada intento de suicidio adicional [4]. Por lo tanto, al realizar la historia clínica -también fuera de la psiquiatría- siempre se debe preguntar sobre crisis mentales pasadas y, si es necesario, sobre pensamientos suicidas anteriores y actuales (al igual que forma parte de la rutina médica preguntar sobre operaciones y accidentes sufridos). Después de todo, alrededor del 5% de la población comete intentos de suicidio, aunque el número de los que han hecho planes suicidas al menos una vez en su vida es muchas veces mayor.

Hablar del suicidio

Para la relación terapéutica con el paciente suicida, es útil no ver el suicidio como un síntoma de un trastorno psiquiátrico, sino -simplemente- como una acción. No es la depresión sino la propia persona la que se suicida. En una encuesta realizada a pacientes un año después del intento de suicidio, un 10% dijo que una visita previa al médico podría haber ayudado. En consecuencia, muchas personas suicidas no se sienten “enfermas”. Las acciones tienen una historia, aunque todavía no se haya llegado al acto suicida. La vía real para evaluar el riesgo de suicidio es la entrevista narrativa empática. La narrativa en este contexto se define como la historia que el paciente cuenta a un oyente atento para explicar cómo se produjo la crisis suicida.

En nuestra consulta especial de Berna, hemos hecho la experiencia de que los pacientes son muy capaces de explicar la lógica personal de su crisis suicida tras un intento de suicidio. Es importante que la conversación comience con una apertura narrativa: “Por favor, cuénteme la historia que hay detrás de esto”. El paciente se convierte así en el experto de su historia, a diferencia de la interacción habitual entre médico y paciente. El médico está en la posición del “no saber”, el paciente tiene que educarle. Por otro lado, el médico es el experto cuando se trata del estado psíquico y de las medidas terapéuticas indicadas.

Por lo general, los pacientes necesitan entre 20 y 30 minutos para contar su historia, lo que significa que este acceso al paciente también es posible en la consulta del médico de cabecera. A veces puede ser necesario hacer un seguimiento con preguntas abiertas: “¿Puede decir algo más sobre esto?”. También es posible completar lo que falta en una próxima consulta. Las preguntas sobre psicopatología (por ejemplo, sobre sintomatología depresiva) sólo pueden realizarse después de la entrevista narrativa, ya que de otro modo es prácticamente imposible salirse del patrón habitual de la relación médico-paciente (el médico hace las preguntas).

El entendimiento común adquirido de este modo crea una base de confianza en la que los pacientes pueden hablar abiertamente de su experiencia interior y con la que es posible una evaluación individual del riesgo. Sólo entonces es posible discutir el procedimiento posterior junto con el paciente.

Comprender la suicidalidad

Para comprender las historias de los pacientes suicidas, son útiles los siguientes conceptos de suicidalidad.

Dolor mental: Las personas que han intentado suicidarse refieren un dolor mental insoportable, por ejemplo debido a una experiencia de pérdida o a un conflicto grave con una persona cercana. Las crisis existenciales de este tipo pueden desequilibrar por completo la autoestima de una persona, de hecho su identidad, dando lugar a un estado de dolor psicológico. Esto, a su vez, puede experimentarse como algo tan amenazador que
el impulso de poner fin a este estado se vuelve abrumador. El suicidio aparece así como una escapatoria o redención de un estado agudo de emergencia interior insoportable y -aparentemente- desesperado.

El modo suicida: El concepto de modo describe un estado psicofísico en respuesta a situaciones amenazantes (el llamado patrón de lucha-huida). Este patrón, configurado por síntomas de estrés agudo, puede reactivarse en cualquier momento por acontecimientos desencadenantes específicos (mecanismo on/off). El modo suicida incluye cambios en la cognición, la emoción, los síntomas corporales (sistema nervioso autónomo) y el comportamiento (el suicidio como solución a una condición vivida como insoportable). Neurobiológicamente, el modo suicida es un cambio inducido por el estrés en la actividad neuronal similar a un estado traumático agudo [5]. Debido a la desactivación de ciertas partes del córtex prefrontal, la capacidad para resolver problemas se ve masivamente limitada, es decir, en el estado de emergencia suicida ya no podemos actuar de forma meditada, nuestras estrategias habituales para hacer frente a los problemas ya no están disponibles. En modo suicida, los pacientes suelen experimentar estados disociativos (la sensación de no ser ellos mismos, en una especie de estado de trance o actuando como si estuvieran en “modo piloto automático”). A menudo se produce analgesia (los pacientes no sienten dolor cuando se cortan) y una alteración del sentido del tiempo.

Medidas terapéuticas y preventivas

La buena relación médico-paciente, basada en una comprensión compartida de la crisis suicida, no sólo es la prevención más eficaz, sino que también permite una evaluación mucho más fiable del riesgo de suicidio a corto plazo. En tiempos de crisis, las citas cercanas (aunque sólo sean de 20-30 minutos), posiblemente telefónicas o por correo electrónico, pueden asumir una función vital. A menudo será necesario remitir al paciente a un psiquiatra consultor o a un servicio psiquiátrico, y en cualquier caso debe discutirse con él. El tratamiento hospitalario con FU (Fürsorgerische Unterbringung) puede estar indicado, pero habría que explicárselo al paciente en cualquier caso. A menudo también se puede convencer a los pacientes de que el tratamiento hospitalario con FU es necesario para su propia seguridad. El médico se permite hablar abiertamente de su punto de vista: “Estoy convencido de que hay un futuro después de la crisis, y considero que mi tarea es asegurarme de que sobrevivan a esta crisis”.

Los impulsos suicidas pueden volver a desencadenarse en cualquier momento, incluso de forma aguda – el paciente y el terapeuta deben saberlo. Por lo tanto, es esencial formular las señales de alarma individuales y las estrategias de seguridad junto con el paciente y dárselas por escrito [5,6]. En caso de suicidalidad repetida, las citas fijas de control son útiles, aunque tengan lugar a intervalos largos (“mantener la conexión con el paciente”). Hoy en día sigue siendo cierto que los médicos, especialmente los médicos de cabecera y los psiquiatras, son un “lugar seguro” (en el sentido de John Bowlby, fundador de la teoría del apego) para muchas personas, especialmente, por supuesto, si se ha establecido una relación terapéutica en el pasado. Saber que cuenta con un profesional de confianza puede ser un salvavidas.

Medicamentos

Las benzodiacepinas son útiles y están permitidas para las tendencias suicidas agudas. Los antidepresivos están indicados y son necesarios para la depresión con tendencias suicidas. Suelen utilizarse los ISRS o los tricíclicos (administrados en envases pequeños debido a su toxicidad), posiblemente combinados con una benzodiacepina. Precaución: Es posible un aumento inicial del riesgo de suicidio (especialmente un aumento de los pensamientos suicidas), por lo que los controles frecuentes y la información adecuada al paciente son cruciales en los primeros diez días. Es posible una combinación con neurolépticos modernos.

Literatura:

1. Isometsä E, et al: La última cita antes del suicidio: ¿se comunica la intención suicida? Revista Americana de Psiquiatría 1995; 152: 919-922.
2. Busch KA, et al: Correlatos clínicos del suicidio en pacientes ingresados. Revista de Psiquiatría Clínica 2003; 64(1): 14-19.
3. Grupo de Trabajo “Suicidalidad y Hospital Psiquiátrico” de la Sociedad Alemana para la Prevención del Suicidio DGS. Prevención del suicidio 2011; 38(4).
4. Owens D, et al: Repetición fatal y no fatal de autolesiones Revisión sistemática. The British Journal of Psychiatry 2002; 181(3): 193-199.
5. Gysin-Maillart A, Michel K: Terapia breve tras intento de suicidio; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Manual de terapia. Verlag Hans Huber, Berna 2013.
6. Gysin-Maillart A, et al: A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Brief Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine 2016; 13(3): e1001968.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(2): 14-16.