En cuanto a los cursos graves y mortales, el SARS-CoV-2 casi ha perdido su terror para 2022. Y ello a pesar de que el número de infecciones sigue siendo elevado y lo más probable es que siga aumentando durante la estación fría. ¿Puede considerarse realmente que la COVID-19 es ya una infección vírica “convencional” para la mayoría de la población? Un experto ofreció un avance de lo que habrá que tener en cuenta en los meses de invierno de 2022/2023.
Enlos últimos tiempos, la BA.5 ha desplazado a la BA.2, la variante omicrónica que ha prevalecido desde principios de año. Una mirada a otros países, sin embargo, hace pensar que es posible que la BA.5 se vea pronto desplazada por sí misma: En la India, la variante 2,75 de la cepa BA.2 ha crecido con fuerza y ya ha desplazado a la BA.5. Dinamarca, EE.UU. y el Reino Unido – todos ellos países cuyo desarrollo hasta la fecha es comparable al de Suiza – han registrado un aumento de la BA.4.6. En la actualidad se encuentra todavía en el rango del 5%, pero los expertos esperan que BA.4.6 se convierta en la variante predominante. En Australia, la norma BA.2.75 ya ha desplazado a la BA.4.6. “En todo esto, sin embargo, también hay que tener en cuenta que el número de pruebas ha descendido bruscamente en todas partes”, señaló el Prof. Dr. Huldrych Günthard, de la Clínica de Enfermedades Infecciosas e Higiene Hospitalaria del Hospital Universitario de Zúrich.
Según el profesor Günthard, las cifras de la India sugieren que la variante BA.2.75 no parece ser más peligrosa que las anteriores variantes omicrón. BA.4.6 tampoco informó de nada a este respecto. “Las vacunas siguen siendo eficaces contra los cursos graves. Sin embargo, no son de gran ayuda para prevenir la infección. En este momento no se puede decir si las vacunas híbridas cambiarán algo en este sentido, porque éstas se desarrollaron contra la BA.1, mientras que ahora nos enfrentamos a variantes completamente diferentes.”
¿Qué significa esto para el futuro? El Prof. Günthard presentó varios modelos que podrían hacerse realidad en los próximos meses, excluyendo siempre a los pacientes de alto riesgo, por ejemplo bajo inmunosupresión o de edad avanzada, ya que nunca podrán desarrollar el mismo nivel de inmunidad que la población normal.
Posibles escenarios
El escenario 1 es el caso ideal que uno espera como profesional de la medicina: una sexta ola actual, que según la variante BA.5 predominante será la última gran ola en Suiza. En cambio, las olas serán mucho más planas en el futuro porque ahora existe una muy buena inmunidad de la población, ya que muchos están doble, triple o cuádruplemente vacunados y a menudo también han tenido ya una infección BA.1, BA.2 o BA.5.
Escenario 2: Se acerca una nueva variante de Omikron. Como se ha descrito al principio, desde el punto de vista de los expertos parece más probable que la variante BA.2.75 o BA.4.6 prevalezca a medio plazo. Estas dos variantes no parecen ser clínicamente más agresivas que las anteriores variantes omicrón. Según el profesor Günthard, una epidemia con BA.2.75 o BA.4.6 podría por tanto proceder de forma similar a la de BA.2 o BA.5.
Escenario 3: Una “Variante Preocupante” (VOC) desconocida hasta ahora podría propagarse. Cursos más agresivos, constantes o más leves de la enfermedad serían igualmente concebibles. “En general, vimos que después de Delta o de la vacunación, los cursos de la enfermedad se hicieron más leves. No hubo aumento de la patogenicidad”. Según la evaluación del Prof. Günthard, la esperanza de que en el futuro los cursos sean más suaves está por tanto bastante justificada.
Escenario 4: Diferentes COV podrían alternarse o circular simultáneamente, de forma análoga, por ejemplo, a los 4 coronavirus humanos circulantes OC43, HKU1, NP63 y 229E. La cuestión aquí sería cuántas iteraciones, es decir, oleadas o nuevas variantes, tardaremos en llegar a este punto o si llegaremos en absoluto.
Opciones terapéuticas
Aparte de las precauciones generales, como mantener las distancias y llevar mascarilla, la vacunación sigue siendo el arma principal para prevenir un curso grave de la enfermedad. El Prof. Günthard citó cifras de la FOPH según las cuales, en la cuarta oleada a mediados de 2021, prácticamente sólo los pacientes no vacunados con infección por COVID-19 tendrían que seguir ingresando como pacientes hospitalizados (Fig. 1). Con respecto al primer refuerzo, un estudio israelí ha demostrado que hubo menos hospitalizaciones, cursos menos graves de la enfermedad y menos muertes [1]. En cuanto al segundo refuerzo, el experto habría deseado que se hubiera publicitado más en público, ya que se ha demostrado otra reducción de la mortalidad de aproximadamente 3,5 a 4 veces para las personas mayores de 60 años [2]. “En Zúrich, en la 6ª oleada de , vimos en el hospital a algunos pacientes infectados de edad avanzada que habían recibido el primer refuerzo y tenían fiebre y debilidad, pero no neumonía por COVID. Sin embargo, ni una sola persona presentó tales síntomas que también se hubiera sometido al segundo refuerzo”, afirma el profesor Günthard.
Además, los pacientes de riesgo deben recibir tratamiento antiviral de forma precoz. En la actualidad existen opciones terapéuticas:
- Inmunización pasiva ambulatoria para inmunodeprimidos graves: tixagevimab y cilgavimab, 2× i.v./año, denominada profilaxis preexposición, PreP
- Terapias en el hospital (para la neumonía COVID): Remdesivir, dexametasona, Clexane, tocilizumab, baricitinib, a veces también nirmatrelvir + ritonavir en pacientes gravemente inmunodeprimidos, aunque no está aprobado para ello; además tixagevimab y cilgavimab.
Un estudio con tixagevimab y cilgavimab en pacientes hospitalizados [3] ha demostrado una reducción del 30% de la mortalidad en este grupo frente al placebo.
El Prof. Günthard respondió a la pregunta de si nirmatrelvir + ritonavir también tiene un efecto en los pacientes vacunados con un sí inequívoco: en otro estudio, se consiguió una reducción relativa del riesgo del 45% en los pacientes que tomaron nirmatrelvir + ritonavir para un resultado primario consistente en visitas a urgencias, cursos graves/hospitalizaciones y muerte frente a un grupo de pacientes vacunados sin administración de nirmatrelvir + ritonavir [4]. “Por lo tanto, no se debe ser demasiado restrictivo con el uso de nirmatrelvir + ritonavir, especialmente con los pacientes mayores y de alto riesgo, aunque ya se hayan vacunado”, concluye el Prof. Günthard.
Fuente: Foro de expertos WebUp “Infectología al día”, conferencia “Covid – ¿qué nos espera en otoño de 2022?”, 23.08.2022.
Literatura:
- Barda N, Dagan N, Cohen C, et al: Eficacia de una tercera dosis de la vacuna COVID-19 con ARNm BNT162b2 para prevenir resultados graves en Israel: un estudio observacional. Lancet 2021; 398: 2093-2100; doi: 10.1016/S0140-6736(21)02249-2.
- Bar-On YM, Goldberg Y, Mandel M, et al: Protección mediante una cuarta dosis de BNT162b2 contra el omicron en Israel. N Engl J Med 2022; 386: 1712-1720; doi: 10.1056/NEJMoa2201570.
- Grupo de estudio ACTIV-3-Therapeutics for Inpatients with COVID-19 (TICO), et al: Tixagevimab-cilgavimab for treatment of patients hospitalised with COVID-19: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Respir Med 2022; 10: 972-984; doi: 10.1016/S2213-2600(22)00215-6.
- Ganatra S, Dani SS, Ahmad J, et al: Nirmatrelvir oral y ritonavir en pacientes vacunados no hospitalizados con Covid-19. Clin Infect Dis 2022; Online ahead of print; doi: 10.1093/cid/ciac673.
PRÁCTICA GP 2022; 17(10): 38-39
