A finales del año pasado se publicó una versión revisada exhaustivamente de la directriz S3 sobre depresión unipolar, publicada por primera vez en 2009. ¿Cuáles son los cambios más importantes? ¿Cuál es el papel del proveedor de atención primaria? ¿Cómo atender a grupos específicos de pacientes, por ejemplo, inmigrantes con depresión, pacientes ancianos o mujeres embarazadas? Hemos resumido algunos cambios importantes.
Para los proveedores de atención primaria, el capítulo sobre intervenciones psicosociales de bajo umbral de las directrices es especialmente relevante. Por primera vez se describen con más detalle. Especialmente en el mundo anglosajón, recientemente se han realizado más estudios para comprobar la eficacia de estos métodos contra la depresión.
Se puede distinguir entre la autoayuda guiada y las intervenciones basadas en la tecnología (también es posible una combinación). El primero no significa asistir a grupos de autoayuda, sino más bien el uso de manuales y libros de autoayuda supervisados por un médico, que se derivan de intervenciones basadas en pruebas (sobre todo terapia cognitivo-conductual) y creadas específicamente para este fin. Esto se corresponde más estrechamente con el término en lengua alemana “biblioterapia”. En los estudios, este tipo de intervención suele llevarse a cabo a lo largo de tres sesiones, seis como máximo. El contacto con el experto es, por tanto, limitado, se restringe al seguimiento de los progresos y los resultados y tiene un carácter global de apoyo. Esto requiere una cierta competencia en el manejo de dichos textos por parte del paciente. Por otro lado, esto facilita el fomento de la comprensión y el conocimiento de la enfermedad entre los familiares.
Los servicios basados en la tecnología incluyen intervenciones telefónicas o basadas en ordenador/internet. En particular, hasta ahora se ha estudiado y validado la terapia cognitivo-conductual basada en ordenador. Se trata de un programa de ayuda estructurado similar en su contenido a la terapia conductual convencional, pero impartido principalmente a través de CD-ROM, DVD o Internet. El contacto terapéutico se limita a una introducción al programa, un breve seguimiento, un feedback de recordatorio/refuerzo y la opción de una consulta posterior. Las extensiones al teléfono móvil también son posibles. Estas medidas también pueden utilizarse como complemento de un programa asistido por un terapeuta. La variabilidad de los programas electrónicos individuales es grande.
El médico generalista tiene un importante papel de coordinación en lo que respecta al asesoramiento y la aplicación de estas medidas. Aunque la directriz no da recomendaciones concretas para el uso de estos procedimientos, enumera numerosos estudios que sugieren un efecto positivo de las intervenciones.
Psicoterapia y farmacoterapia para ancianos
Por primera vez, la nueva directriz aborda específicamente las necesidades de los pacientes de edad avanzada, que a menudo se consideran problemáticos para la psicoterapia. La razón de ello son las elevadas tasas de abandono debidas a problemas típicos de la edad (transporte en inmovilidad, comorbilidades somáticas, deficiencias sensoriales, etc.). Sin embargo, los autores subrayan que en la actualidad existen adaptaciones específicas para cada edad de los manuales de terapia, así como servicios de atención para personas con movilidad limitada, por ejemplo, las intervenciones por Internet mencionadas anteriormente. Por lo tanto, la psicoterapia también debe ofrecerse a las personas mayores de 65 años (grado de recomendación A). En las formas graves, se recomienda la combinación con farmacoterapia (B). También en este grupo de pacientes, la terapia cognitivo-conductual cuenta con las pruebas más amplias y fiables, junto con la terapia de resolución de problemas. La calidad de los ensayos controlados aleatorios considerados es de buena a muy buena. En los casos de deterioro cognitivo leve y depresión en la vejez, la psicoterapia debe ofrecerse preferentemente como terapia individual (B).
En cuanto a la farmacoterapia, los pacientes mayores pueden tratarse en principio de la misma forma que los más jóvenes, pero teniendo en cuenta especialmente los efectos secundarios o la tolerabilidad. Para los tricíclicos, elija una dosis inicial más baja (0).
Pacientes de origen inmigrante: comprensión diferente de la enfermedad y la terapia
Según la directriz, tiene sentido incluir rituales y técnicas específicos de cada cultura o país (por ejemplo, la mediación) en el tratamiento de pacientes con antecedentes migratorios. Si están disponibles y el paciente los desea, pueden promoverse específicamente en el sentido de recursos individuales. El conocimiento de las ideas conformadas socioculturalmente sobre la enfermedad y la medicina también desempeña un papel decisivo en la anamnesis y el diagnóstico, ya que de lo contrario existe el riesgo de diagnósticos falsos y tratamientos inadecuados (en las culturas con conceptos holísticos mente-cuerpo, por ejemplo, las dolencias psicológicas se expresan principalmente en términos físicos).
Tampoco deben olvidarse los riesgos específicos para la salud relacionados con la propia migración (acontecimientos vitales más críticos, situación laboral/habitacional precaria, exclusión social, tejido social inestable, presión para asimilarse, etc.). Si estos factores específicos de la migración se integran en el concepto de terapia y enfermedad, puede resultar una toma de decisiones participativa y, en consecuencia, una mayor adherencia. En los casos de trastornos del lenguaje, las terapias no verbales (artísticas, terapia ocupacional) pueden complementar la oferta y proporcionar una forma de expresar y abordar los problemas emocionales. Sin embargo, aún no existen pruebas en este ámbito.
¿Cuáles son los beneficios del ejercicio?
Otro tema de la nueva directriz son las recomendaciones sobre entrenamiento físico y deportes. Con un grado de recomendación B, los autores aconsejan a los pacientes con un trastorno depresivo y sin contraindicación para el ejercicio físico que se sometan a un entrenamiento físico estructurado y supervisado. Sin embargo, ni el tipo de entrenamiento más eficaz ni la duración/intensidad óptimas para el tratamiento de la depresión han sido suficientemente aclarados científicamente. Esto se debe, entre otras cosas, a los problemas metodológicos en la recogida de datos (el cegamiento con respecto a la actividad física apenas es posible; el control de las condiciones en el brazo de comparación es difícil) y, en consecuencia, a la gran heterogeneidad de los estudios. Ensayos controlados aleatorios más amplios y varios metaanálisis sugieren como mucho un efecto moderado de la actividad física sobre la depresión (exclusivamente durante la fase de intervención). El Thai Chi o el Qigong también parecen tener efectos positivos sobre los síntomas depresivos.
Depresión durante el embarazo
Hay un capítulo completamente nuevo sobre el embarazo (“Depresión en el periodo periparto”). Entre ellas se incluyen la depresión anteparto y posparto. Por razones éticas, no existen ensayos controlados aleatorios sobre los posibles perjuicios de tomar medicación en el periodo periparto. Las pruebas proceden de estudios comparativos naturalistas y de informes de casos. La mayoría de los estudios sobre los riesgos potenciales tienen en cuenta los ISRS, seguidos de los antidepresivos tricíclicos (ATC). Existen pocos hallazgos sobre las clases más nuevas de sustancias activas y, en consecuencia, no hay una evaluación clara de los riesgos.
En general, la evaluación de riesgos y beneficios en el embarazo y la lactancia debe hacerse con mucho cuidado. En cualquier caso, debe ofrecerse psicoterapia para la depresión durante el embarazo (B). Si se toma la decisión de utilizar farmacoterapia, la monoterapia debe administrarse a la dosis eficaz más baja, con un seguimiento regular (procurar que los niveles de fármaco sean bajos) y sin interrupción brusca. Deben tenerse en cuenta los niveles plasmáticos fluctuantes del fármaco durante el embarazo (0).
La paroxetina y la fluoxetina no deben volver a prescribirse como agentes de primera línea en el embarazo debido al pequeño riesgo de malformaciones (0). Debido a la posible teratogenicidad y al riesgo de complicaciones posparto, las pacientes con un embarazo planificado no deben ser readaptadas a un preparado de litio (sólo en casos individuales y previa explicación de los riesgos) (0). Si a pesar de todo se decide a favor del tratamiento con litio (por ejemplo, continuación de la terapia en caso de alto riesgo de recaída/suicidio), la dosis debe distribuirse en varias tomas al día para alcanzar un nivel de litio en el rango terapéutico inferior. El nivel de sustancia activa también debe comprobarse con frecuencia en las mujeres embarazadas. La sertralina o el citalopram no parecen estar asociados a un mayor riesgo de malformaciones estructurales. Sin embargo, se aconseja realizar un diagnóstico ecográfico fino del feto en la semana 20 de embarazo.
A las pacientes con mayor riesgo de depresión, por ejemplo con episodios depresivos previos, se les debe ofrecer psicoterapia o una intervención psicosocial antes o después del parto (grado de recomendación A). La psicoterapia también está indicada para la depresión posparto ya manifiesta (A). Una posible opción para la farmacoterapia en la depresión posparto moderada/grave son los ISRS y los ATC, de nuevo, por supuesto, sólo tras una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios (0).
El entrenamiento físico puede mejorar los síntomas de la depresión tanto durante (B) como después del embarazo (0) como medida complementaria.
Mayor riesgo tras un ictus
Se encuentra una nueva recomendación de grado B sobre el riesgo (significativamente mayor) de depresión tras un ictus isquémico o hemorrágico. Los pacientes no deben recibir profilaxis antidepresiva estándar a menos que tengan actualmente un diagnóstico de episodio depresivo. Esto se debe a los informes sobre una mayor incidencia de acontecimientos cerebrovasculares durante la terapia. Es preferible un seguimiento regular de los síndromes depresivos. En la depresión manifiesta tras un ictus, entra en juego la farmacoterapia con sustancias no anticolinérgicas (B) – existen pruebas empíricas de la fluoxetina y el citalopram.
Fuente: DGPPN, et al.: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Versión larga. 2ª edición, versión 1 de noviembre de 2015.
PRÁCTICA GP 2016; 11(3): 44-46
