La trombectomía mecánica con stent retrievers para el tratamiento del ictus isquémico con oclusión proximal de vasos cerebrales es superior a la trombólisis intravenosa sola. En concreto, se benefician los pacientes con oclusión probada de un vaso cerebral proximal, déficits neurológicos clínicamente graves, un volumen de infarto pequeño y una recanalización satisfactoria en las primeras seis horas tras el inicio de los síntomas. Los pacientes seleccionados con oclusión proximal de vasos cerebrales con mayores volúmenes de infarto y en una ventana temporal más tardía también parecen beneficiarse de la recanalización endovascular si ésta tiene éxito, pero en menor medida. En la actualidad, no existen datos que demuestren la superioridad de la trombectomía endovascular sin trombólisis intravenosa simultánea. Por lo tanto, los pacientes que reúnan los requisitos para la trombólisis intravenosa también deberían recibirla para la oclusión proximal de vasos cerebrales y la trombectomía mecánica planificada. El mayor efecto del tratamiento se consigue en una red de ictus con un centro de ictus endovascular con vías de derivación claras y un equipo de ictus multidisciplinar experimentado.
En la fase aguda del ictus isquémico, la reapertura del vaso cerebral ocluido (recanalización y reperfusión), el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización y la aparición de complicaciones asociadas al tratamiento son algunos de los factores más importantes que pueden influir en un buen resultado clínico sin discapacidad grave. Una recanalización exitosa y rápida es de la mayor importancia pronóstica. En el transcurso, se desarrollaron diferentes técnicas endovasculares para la eliminación mecánica del trombo, la llamada trombectomía mecánica. Las ventajas de la trombectomía mecánica son las tasas de recanalización potencialmente más rápidas y elevadas para las oclusiones de vasos proximales con una gran carga de trombo en comparación con la trombólisis intravenosa o intraarterial, la posible eliminación completa de los trombolíticos y, por tanto, una menor tasa de complicaciones de hemorragia intracerebral sintomática, así como la ampliación de la ventana temporal terapéutica y, por tanto, la posibilidad de tratar a más pacientes.
Las primeras técnicas de recanalización mecánica incluían el avance endovascular de un catéter de aspiración por delante de la oclusión y la posterior aspiración del trombo (trombectomía proximal), el paso por el lugar de la oclusión y la colocación de instrumentos en forma de sacacorchos o cepillo por detrás del trombo, extrayendo así el trombo mientras se retiraba el instrumento (trombectomía distal), y la implantación de endoprótesis intracraneales. Estas técnicas de recanalización mecánica de primera generación se compararon con la terapia estándar de trombolisis intravenosa en tres ensayos aleatorios (publicados en 2013 en el New England Journal of Medicine: IMS III, EXPANSIÓN DE SÍNTESIS, RESCATE DE MR). Sin embargo, en ninguno de los estudios la terapia endovascular fue superior a la terapia estándar en términos de resultados clínicos (Tab. 1) [1–3].
Estos estudios han sido muy criticados debido a deficiencias metodológicas y se ha dudado de sus resultados. En particular, hay que criticar en estos estudios la falta de imágenes cerebrales suficientes con imágenes vasculares específicas para la detección fiable de la oclusión proximal de los vasos cerebrales en una gran proporción de los pacientes incluidos, la baja tasa de inclusión de pacientes de diferentes centros durante un periodo de estudio de varios años y la pérdida de tiempo relativamente grande entre el inicio de los síntomas y la intervención endovascular. Sin embargo, la principal crítica se dirige al uso casi exclusivo de técnicas de trombectomía mecánica de primera generación.
Trombectomía con stent retriever
Desde 2009, se han desarrollado e introducido en el uso clínico nuevos sistemas de trombectomía, los llamados recuperadores de stents. Estos sistemas son instrumentos autoexpandibles, desmontables y similares a endoprótesis que se colocan sobre la oclusión cerebrovascular. En el proceso, el trombo se enreda en las mallas de la endoprótesis de modo que el trombo puede extraerse cuando se retira el sistema de endoprótesis reutilizable. (Fig.1). La tecnología del stent retriever combina las ventajas de un stent clásico con restablecimiento inmediato del flujo por compresión del trombo gracias a la fuerza radial del stent (efecto bypass temporal) con las ventajas de un sistema de trombectomía con extracción definitiva del trombo incluso de grandes cantidades de trombo y con recanalización sin tener que dejar el sistema implantado in situ (Fig. 2).
Los primeros estudios clínicos multicéntricos no aleatorizados mostraron unas tasas de recanalización de oclusiones de vasos cerebrales proximales prometedoras de hasta el 90%, tiempos de intervención cortos y bajas tasas de complicaciones que condujeron a un buen resultado (mRS ≤2) en hasta el 58% de los pacientes [4]. Además, ensayos prospectivos aleatorizados demostraron la superioridad de la trombectomía con stent retriever sobre la trombectomía mecánica de primera generación en una comparación directa [5]. La situación poco clara de los estudios dio lugar a varios ensayos prospectivos aleatorios que comparaban la trombólisis intravenosa como terapia estándar y la trombólisis intravenosa con trombectomía mecánica adicional con uso mayoritario de stents retrievers en el ictus cerebral agudo con oclusión proximal de vasos cerebrales demostrada por imagen. En la actualidad se han publicado cinco estudios que aportan pruebas de nivel 1 sobre la superioridad de la terapia endovascular frente a la trombólisis intravenosa sola para la oclusión proximal de vasos cerebrales (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) [6–10].
A diferencia de las publicaciones anteriores, los cinco estudios exigieron pruebas de imagen de la oclusión proximal del vaso cerebral de la arteria carótida interna distal o del tronco medial mediante angiografía por TC o RM. En algunos estudios, los pacientes con infartos cerebrales mayores avanzados o colaterales leptomeníngeas deficientes también se excluyeron basándose en criterios de imagen mejorada. En tres estudios se prescribió el uso de un recuperador de endoprótesis; en el resto, la decisión sobre qué sistema de trombectomía utilizar se dejó en manos del intervencionista, aunque de nuevo se utilizó un recuperador de endoprótesis en el 80% de los casos. El inicio de la intervención endovascular tuvo que producirse dentro de las seis horas siguientes al inicio de los síntomas en tres estudios, dentro de las ocho horas en el cuarto estudio y dentro de las doce horas en el quinto estudio, por lo que en estos estudios el inicio de la intervención también se produjo dentro de las seis horas siguientes al inicio de los síntomas en más del 80% de los pacientes.
Todos los estudios mostraron sistemáticamente una clara superioridad de la trombectomía mecánica sobre la trombólisis intravenosa sola, con altas tasas de recanalización (TICI 2b/3 59-88%), tasas significativamente más altas de resultados neurológicamente buenos sin discapacidad neurológica grave (mRS ≤2 33-71% frente a 19-40%), y en estudios individuales también tasas de mortalidad significativamente más bajas (9-21% frente a 12-22%). El número necesario a tratar (NNT) para evitar una discapacidad neurológica significativa o la muerte es de 3-7 en el brazo endovascular. Además, no hubo un aumento de las tasas de complicaciones técnicas ni diferencias en la aparición de hemorragias intracerebrales sintomáticas (0-7%) (tab. 1).
¿Qué conclusiones pueden extraerse de los resultados?
Basándose en estos datos, los pacientes con ictus con oclusiones probadas de vasos cerebrales proximales deben ser tratados endovascularmente mediante trombectomía mecánica en las seis horas siguientes al inicio de los síntomas, si es posible. Siguiendo las directrices actuales para el tratamiento del ictus isquémico [11,12], el Centro de Ictus de Berna ha seguido desarrollando el algoritmo de decisión para la indicación y selección de terapia en el ictus isquémico agudo y lo ha aplicado con éxito clínicamente [13]. Además de la clínica neurológica y la duración desde el inicio de los síntomas, las imágenes cerebrales multimodales, incluido el examen neurológico, desempeñan un papel especialmente importante. La imagen de los vasos cerebrales intra y extracraneales y la imagen de perfusión mediante TC o RM desempeñan un papel decisivo en la elección de la terapia. Para tomar decisiones se utiliza información de imagen sobre la anatomía del vaso, el lugar de la oclusión (proximal frente a periférico), el tamaño del infarto, la penumbra/el desajuste y la elocuencia de las zonas cerebrales afectadas o potencialmente en riesgo (Fig. 3).
Resumen
Varios ensayos prospectivos aleatorios publicados recientemente han demostrado la superioridad de la trombectomía mecánica con sistemas de trombectomía de segunda generación (stent retrievers) en combinación con trombólisis intravenosa sobre la trombólisis intravenosa sola en el ictus isquémico agudo. La trombectomía mecánica con stent retrievers dio lugar a tasas de recanalización muy elevadas, un resultado clínico significativamente mejor y, en algunos casos, una mortalidad significativamente menor sin un aumento de las tasas de complicaciones. En concreto, se benefician los pacientes con oclusión probada de un vaso cerebral proximal (arteria carótida interna distal, tronco principal de la arteria cerebral media), síntomas neurológicos clínicamente graves, bajo volumen de infarto y recanalización satisfactoria en las primeras seis horas tras el inicio de los síntomas. A este grupo de pacientes debería ofrecérseles la trombectomía mecánica con stent retrievers como terapia estándar.
Literatura:
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- ESO-Karolinksa Stroke Update 2014: Declaración de consenso sobre la trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo. Una colaboración de la ESO-Karolinska Stroke Update, ESMINT y ESNR. www.eso-stroke.org/eso-stroke/strokeinformation/thrombectomy-consensus-eso-karolinska-esmint-esnr.html
- Powers WJ, et al: Ictus 2015 [Epub ahead of print].
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