¿Qué pacientes se benefician de los CSI como complemento?

El recuento de eosinófilos en sangre (EOS) se considera un biomarcador adecuado para decidir si es probable que los pacientes con EPOC obtengan un beneficio clínico adicional de los esteroides inhalados (CSI) como tratamiento complementario. Un análisis secundario de Dalin et al. apoya la recomendación de que la adición de un CSI tiene sentido terapéutico a partir de una EOS de 150 células/μL. Por encima de este umbral, se demostró una reducción relevante del riesgo de exacerbación.

Basándose en la GOLD 2023, las recomendaciones de tratamiento actuales indican que los pacientes que tengan al menos dos exacerbaciones más o una hospitalización relacionada con una exacerbación a pesar del tratamiento con LABA/LAMA o LABA/ICS se beneficiarán del uso de una combinación triple de CSI/LABA/LAMA [1,2]. Esto parece ser especialmente cierto en pacientes con una eosinofilia sanguínea (EOS) de ≥150 células/ μL [2–4]. Diversos estudios han contribuido a que el valor de los esteroides inhalados (CSI) en la EPOC haya aumentado con el tiempo.
ha cambiado con el tiempo. Los efectos positivos de los CSI en la EPOC con respecto a las exacerbaciones y otros parámetros se comunicaron por primera vez en el
Esto quedó demostrado en el año 2000 en el estudio ISOLDE [5]. Sorprendentemente, el estudio TORCH realizado en 2007 no pudo demostrar una reducción de la mortalidad global, pero sí mostró beneficios significativos en todos los demás criterios de valoración [6]. En 2016, un beta-2 mimético de acción prolongada más un agente anticolinérgico de acción prolongada (LABA/LAMA) demostró ser superior a una combinación LABA/ICS en la prevención de las exacerbaciones en el estudio FLAME [7]. Esto cuestionó el papel de los CSI en pacientes con EPOC. Sin embargo, varios estudios recientes demuestran que determinados subgrupos de EPOC se benefician de los CSI como complemento [10]. Recientemente se ha demostrado un beneficio adicional de la triple combinación ICS/LABA/LAMA en los estudios IMPACT y ETHOS [8,9].

Por qué la eosinofilia sanguínea es adecuada como biomarcador

Los CSI tienen efectos antiinflamatorios y el recuento de eosinófilos en el esputo se correlaciona con el grado de inflamación de los pulmones [10–12]. Por lo tanto, el recuento de eosinófilos en sangre actúa como un biomarcador relevante para decidir si el tratamiento con CSI es adecuado en pacientes con EPOC. Estudios anteriores han demostrado que los pacientes con EPOC con eosinófilos en sangre por encima del 2% responden mejor al tratamiento con esteroides sistémicos en comparación con los que tienen niveles más bajos [13,14]. Según la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), los eosinófilos en sangre deben medirse en números absolutos (células/μL), que es como se ha hecho en estudios recientes [15,16]. El valor de corte relativo a la EOS para una indicación de CSI en la EPOC es objeto de un controvertido debate. De un metaanálisis publicado en 2022 por Dalin et al. muestra que los pacientes con EPOC con una EOS de ≥150 células/μL obtienen un beneficio adicional del uso de un CSI. El estudio PROSPERO, financiado por la Autoridad Sanitaria Danesa, incluyó 11 ECA con un total de 29.654 pacientes, en los que se utilizaron CSI en combinaciones dobles y triples [10]. A partir de un EOS de 150 células/μl, se observó una clara correlación entre el tratamiento continuado con CSI en cuanto al número de exacerbaciones, la función pulmonar y la calidad de vida. Los ECA con un brazo de estudio ICS/LABA/LAMA se muestran en la Tabla 1 [10].

Cuanto mayor sea la eosinofilia en sangre, mayor será el beneficio adicional

En el metaanálisis de Dalin et al. la reducción relativa del riesgo de una exacerbación de moderada a grave con un EOS <150 células/μl fue del 12% (cociente: 0,88; IC del 95%: 0,83-0,94). [10]. Con una EOS en el rango de 150-300 células/μL, se observó una reducción relativa del 20% (cociente: 0,80; IC 95%: 0,69-0,94). Y en los pacientes con un EOS >300 células/μL, se produjo una reducción clínicamente relevante del 43% (cociente: 0,57; IC 95%: 0,49-0,66). Las diferencias en la reducción del riesgo entre los tres subgrupos de EOS resultaron significativas (p<0,00001). En los pacientes con una EOS en el intervalo de 150-300 células/μL y >300 células/μL, el tratamiento continuado con CSI mejoró la función pulmonar en 0,05 L (diferencia media del _FEV1; IC del 95%: 0,03-0,07 L) y 0,06 L (diferencia media _{del FEV1}; IC del 95%: 0,04-0,09 L), respectivamente. Una prueba de diferencias en los subgrupos mostró que el tratamiento continuado con CSI tenía un efecto diferente sobre la función pulmonar en los subgrupos (p=0,04), y que los pacientes con un EOS ≥150 células/μL mostraban una mejora mayor que los pacientes con valores de EOS inferiores. En los pacientes con EOS <150 células/μL, el tratamiento continuado con CSI probablemente no tuvo ningún efecto sobre la función pulmonar (diferencia media _{del FEV1}: 0,02 L; IC del 95%: 0,00-0,05 L). Independientemente de los subgrupos de EOS, el tratamiento continuado con CSI aumentó el riesgo de neumonía (cociente de riesgos: 1,39; IC 95%: 1,19-1,63).

Literatura:

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