Tras la muerte de una joven que falleció de una embolia pulmonar, muchos se preguntan: ¿Es segura la píldora? La conclusión: el riesgo absoluto es bajo, la píldora combinada se tolera mejor. Sin embargo, debe conocer las contraindicaciones y saber cuándo debe dejar de tomar la píldora inmediatamente.
Hace dos años, el caso de una joven ocupó a los medios de comunicación y a los médicos: la chica había muerto de una embolia pulmonar diez meses después de empezar a tomar la píldora. En Suiza, el 40% de las mujeres de entre 15 y 34 años y el 14% de las mujeres de entre 35 y 49 años utilizan anticonceptivos orales [1]. Un método anticonceptivo seguro, fácil de usar, que además ayuda a algunos contra el acné o la dismenorrea. Pero tras el trágico caso de la joven, muchos se preguntaron: ¿Es segura la píldora? Dependiendo del preparado, las mujeres que toman la píldora tienen entre tres y siete veces más riesgo [2, 3] de sufrir una trombosis. “Dado que miles de mujeres toman la píldora, es de esperar que algunas de ellas sufran una trombosis”, afirma el doctor Jan-Dirk Studt, médico jefe y responsable del laboratorio de hemostasia del Hospital Universitario de Zúrich. “Sin embargo, el riesgo basal de trombosis de las mujeres jóvenes es bajo, por lo que el riesgo absoluto individual sigue siendo bajo”.
El riesgo de tromboembolia depende de la edad, los genes y otros factores de riesgo. Un parámetro de cálculo habitual son los llamados años-mujer. Por ejemplo, el riesgo de trombosis sin la píldora es de 1-2 por 10.000 mujeres-año para las mujeres de 15-35 años, y de 3-8 para las mujeres de 35-44 años. Esto significa que si se observa a 10.000 mujeres durante un año, se producirán de una a dos o de tres a ocho trombosis. Para las que toman la píldora, el riesgo es aproximadamente el doble, por lo que serían 2-4 ó 6-9 trombosis en 10.000 mujeres en un año. La obesidad, el tabaquismo, las varices, la inmovilidad debida a intervenciones quirúrgicas, lesiones o viajes, así como los factores genéticos, pueden multiplicar varias veces el riesgo de trombosis (Tab. 1).
El riesgo de trombosis depende de la cantidad de estrógeno
Con la píldora, la cantidad de estrógeno y el tipo de progestágeno determinan el riesgo. “Esto se debe a que las hormonas afectan a los componentes del sistema de coagulación”, explica el Dr. Studt. Por ejemplo, el etinilestradiol favorece la coagulación al aumentar los factores que favorecen la coagulación y disminuir los factores que la inhiben, como la proteína S. “Poco después de la introducción de la píldora en los años 60, se hizo evidente que el riesgo de trombosis dependía en gran medida de la dosis de estrógenos”, afirma el Dr. Studt. Con los años, la dosis de estrógenos se fue reduciendo cada vez más, lo que también redujo el riesgo de trombosis. Los preparados actuales suelen contener 30 µg o 20 µg de etinilestradiol. El componente progestágeno parece contrarrestar el efecto protrombótico del estrógeno.
Las píldoras de segunda generación funcionan mejor
Los anticonceptivos combinados que contienen etinilestradiol y levonorgestrel pertenecen a la segunda generación, los que contienen gestodeno o desogestrel a la tercera, y los preparados con drospirenona a la cuarta (Tabla 2 ). Las que contienen acetato de ciproterona, acetato de clormadinona o dienogest se denominan píldoras antiandrogénicas. “Además de la dosis de estrógenos, el componente progestágeno de la píldora también influye en el riesgo de trombosis”, explica más adelante el Dr. Studt. “Las píldoras de segunda generación con el progestágeno levonorgestrel son las que obtienen mejores resultados en este sentido”. Por ejemplo, los preparados de segunda generación se asocian a un riesgo cuatro veces mayor que si la mujer no toma la píldora, con el gestodeno el riesgo es unas 5,6 veces mayor, con el desogestrel 7,3 veces mayor y con la drospirenona 6,3 veces mayor [4]. Las píldoras antiandrogénicas, por su parte, presentan un riesgo cuatro veces mayor que las segundas, por lo que parecen ser los anticonceptivos con mayor riesgo de trombosis [5].
Recientemente han salido al mercado dos nuevas píldoras sin etinilestradiol. Una contiene en su lugar valerato de estradiol y dienogest (Qlaira®), la otra estradiol y nomegestrol (Zoely®). Se dice que los factores que promueven la coagulación se activan menos que con las píldoras de segunda generación, y que parámetros metabólicos como el HDL también se ven menos afectados [6–8]. Aún está por ver si estas píldoras también provocan menos trombosis.
Los emplastos y el anillo también aumentan el riesgo de trombosis
Los parches liberadores de hormonas o los anillos vaginales contienen un componente progestágeno de tercera generación además de 20 µg o 15 µg de etinilestradiol. El riesgo de trombosis no parece ser menor con este tipo de aplicación. Así, la aplicación transvaginal y transdérmica también provocó una activación del sistema de coagulación [9, 10].
Los métodos anticonceptivos que sólo funcionan con progestágenos, como la “minipíldora” o el dispositivo intrauterino Mirena®, no activan el sistema de coagulación. Hasta ahora sólo existen unos pocos estudios que hayan investigado el riesgo de trombosis con anticonceptivos que sólo contienen progestágeno, por lo que el riesgo parece aumentar mínimamente, si es que aumenta [11].
“Si una chica o una mujer joven quiere tomar la píldora, le aconsejo la píldora combinada con estrógenos y progestágenos, porque se tolera mejor”, afirma el Dr. Michael von Wolff, Jefe del Departamento de Endocrinología y Medicina Reproductiva del Inselspital de Berna. Las píldoras de segunda generación son las más seguras en cuanto al riesgo de trombosis. “Pero la tercera o la cuarta podrían tenerse más en cuenta si el paciente tiene ciertos deseos”. Por ejemplo, las píldoras con ciproterona o dienogest tienen más probabilidades de aliviar el acné. “En cualquier caso, no hay que olvidar realizar una historia clínica detallada para excluir los factores de riesgo de tromboembolismo y las contraindicaciones”. Por otro lado, no tiene sentido someter a todas las mujeres a pruebas de detección de trombofilia. “Si existen antecedentes familiares de tromboembolismo, debe decidirse caso por caso”. El Dr. Studt aconseja que se examine primero al paciente índice, es decir, aquel en el que se ha producido el tromboembolismo. “Sólo si se detecta una trombofilia hereditaria en esta última, la mujer debe someterse a un cribado selectivo de esta trombofilia”.
Deje de tomar la píldora inmediatamente si tiene ACHES
El Prof. von Wolff sólo desaconseja la píldora combinada en casos de contraindicaciones absolutas. Se trata de la migraña con aura, la edad superior a 35 años y más de 15 cigarrillos al día, antecedentes de trombosis, hipertensión mal controlada, migraña sin aura en mujeres mayores de 35 años y ciertas enfermedades hepáticas. “Soy prudente con cualquier obesidad pronunciada, gran consumo de nicotina y antecedentes de trombosis en la familia; entonces aconsejo primero una píldora de progestágeno”.
El ginecólogo tiene una sencilla mnemotecnia para saber cuándo debe dejar de tomar la píldora inmediatamente: Para ACHES: Dolor abdominal (problemas hepáticos), Dolor torácico (embolia pulmonar, problemas cardíacos), Dolor de cabeza (migraña), Ojo (problemas de visión, circulación cerebral, migraña), Hinchazón (trombosis). Al mismo tiempo, el Prof. von Wolff advierte contra una precaución exagerada: “Los debates sobre el riesgo de trombosis de la píldora son buenos e importantes, pero esto es exagerado. No hay que olvidar que el embarazo también conlleva un mayor riesgo de trombosis y que el propio embarazo es un riesgo para las jóvenes. “Si se elige la píldora con cuidado, es un anticonceptivo fiable, especialmente para las chicas jóvenes, y muy seguro en términos absolutos”, afirma el Prof. von Wollff. “Los beneficios superan a los riesgos mínimos en la mayoría de los casos”.
Literatura/fuentes:
- Hess T: Lista de control de la anticoncepción hormonal. Ars Medici 2011, 64-67.
- Van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S: Terapias hormonales y tromboembolismo venoso: ¿dónde estamos ahora? J Thromb Haemost 2011; 9: 257-266.
- Rott H: Riesgos trombóticos de los anticonceptivos orales. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 235-240.
- van Hylckama Vlieg A, et al: El riesgo trombótico venoso de los anticonceptivos orales, efectos de la dosis de estrógeno y del tipo de progestágeno: resultados del estudio MEGA-case control. BMJ 2009; 339: b2921.
- Klipping C, et al: Efectos hemostáticos de un nuevo anticonceptivo oral a base de estradiol: un estudio abierto, aleatorizado y cruzado de valerato de estradiol/dienogest frente a etinilestradiol/levonorgestrel. Fármacos 2011; 11:159-170.
- Junge W, et al: Efectos metabólicos y hemostáticos del valerato de estradiol/dienogest, un nuevo anticonceptivo oral: un estudio aleatorizado, abierto y unicéntrico. Clin Drug Investig 2011; 31: 573-584;
- Agren UM, et al.: Efectos de un anticonceptivo oral monofásico y combinado que contiene acetato de nomegestrol y 17b-estradiol en comparación con otro que contiene levonorgestrel y etinilestradiol sobre la hemostasia, los lípidos y el metabolismo de los carbohidratos. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 444-457.
- Gaussem P, et al.: Efectos hemostáticos de un nuevo anticonceptivo oral combinado, el acetato de nomegestrol/17b-estradiol, comparados con los del levonorgestrel/etinilestradiol. Un estudio doble ciego aleatorizado. Thromb Haemost 2011; 105: 560-567.
- Sitruk-Ware R, et al.: Efectos del etinilestradiol oral y transvaginal sobre los factores hemostáticos y las proteínas hepáticas en un estudio aleatorizado y cruzado. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2074-2079.
- Jick SS, et al: Riesgo de tromboembolia venosa no mortal en mujeres que utilizan un parche transdérmico anticonceptivo y anticonceptivos orales que contienen norgestimato y 35 microg de etinilestradiol. Anticoncepción 2006; 73: 223-228.
- Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG). Tromboembolismo venoso y anticoncepción hormonal. Directriz nº 40. Londres: RCoG 2004; 13; Organización Mundial de la Salud. Enfermedad cardiovascular y uso de anticonceptivos orales e inyectables de progestágeno solo y anticonceptivos inyectables combinados. Contracepción 1998; 57: 315-324.
PRÁCTICA MÉDICA GENERAL
