¿Qué podemos mejorar en la vida cotidiana?

Varias listas proporcionan información sobre sustancias potencialmente sensibles en la población geriátrica. Independientemente de ello, está indicada una revisión periódica de la indicación, la posología, la forma farmacéutica y el riesgo/beneficio de los medicamentos.

Una parte considerable de la clientela de GP pertenece al segmento de mayores de 65 años. El número de pacientes ancianos seguirá creciendo durante al menos 30 años, de acuerdo con las tendencias demográficas conocidas. Las personas se consideran “multimórbidas” si -según la fuente- padecen al menos tres entidades patológicas relevantes. Es bien sabido que el número de enfermedades y manifestaciones clínicas aumenta con el número de medicamentos prescritos (unas tres sustancias por enfermedad); al mismo tiempo, suelen intervenir varios organismos prescriptores (médicos de cabecera, especialistas, hospitales), lo que puede crear problemas de interfaz adicionales. Una gran proporción de los mayores de 65 años toma más de cinco medicamentos al mismo tiempo; en las instituciones de enfermería el número es algo mayor. En este contexto, también debe tenerse en cuenta que para un gran número de medicamentos no existen estudios sobre su uso en personas mayores o con otros medicamentos existentes (estas circunstancias se consideran habitualmente criterios de exclusión).

Sin embargo, también hay que tener en cuenta que los posibles riesgos no deben vincularse exclusivamente al aumento de la edad, ya que hay -también cada vez más- personas mayores que son extremadamente activas tanto física como mentalmente. El uso de medicamentos debe adaptarse adecuadamente a la funcionalidad particular del individuo.

Sustancias farmacológicas potencialmente peligrosas

Las sustancias farmacológicas potencialmente peligrosas para las personas mayores se identifican y registran desde hace tiempo en listas correspondientes como la Lista Beers (EE.UU.) [1], la Lista Priscus (Alemania) [2], en los Criterios STOPP/START (Irlanda) [3] o en el sistema FORTA (Alemania/Austria) [4]. El trabajo político de Garfinkel et al. [5] demuestra que con la aplicación de un buen algoritmo se puede omitir un número asombrosamente elevado de fármacos (alrededor del 50%) sin consecuencias negativas, especialmente para los pacientes de una institución.

En parte, las listas no sólo ofrecen una visión general de las sustancias que es mejor evitar, sino que también fomentan el uso fundamentado de determinados preparados en situaciones clínicas definidas (qué hacer y qué no hacer). Los resultados y el contenido de las listas y recomendaciones se han incorporado desde hace tiempo a diversas directrices sobre medicación para personas mayores en los países anglosajones y germanoparlantes [6–8].

Las recomendaciones de estos “sistemas” no pocas veces van en contra de los tratamientos que siguen las directrices de los pacientes más jóvenes (en su mayoría relacionados con la especialidad). Es importante tener en cuenta que las directrices no son “reglamentos” a los que haya que atenerse; por lo tanto, debería ser posible realizar ajustes y cambios.

En este caso es necesario actuar con cautela en la consulta del médico de cabecera y en los hogares

La tabla 1 contiene una selección de sustancias que sólo deben utilizarse con precaución o que es mejor no utilizar (todas ellas aparecen en las listas ya mencionadas). La lista está influida por mi experiencia personal hasta el momento y contiene principalmente sustancias activas que probablemente desempeñen un papel en la práctica de la atención primaria y/o en instituciones para ancianos. Las recomendaciones se basan en las reacciones adversas a los medicamentos esperadas directamente y/o en un alto potencial de interacción.

Las sustancias mencionadas como alternativas también tienen efectos secundarios. Debe tenerse en cuenta el empeoramiento de la función renal con el aumento de la edad (el FG según Cockcroft-Gault, herramientas sencillas en línea disponibles, puede utilizarse bien en la práctica y en casa). Son importantes las posibles alteraciones electrolíticas bajo terapia con diuréticos o antidepresivos. Las personas con enfermedad de Parkinson son especialmente vulnerables a los fármacos de acción central, sobre todo a los antipsicóticos clásicos/típicos (indicación prudente, dosis bajas y, en caso de duda, consulta con psiquiatría geriátrica/neurología).

Merece la pena comprobar en principio si un medicamento está indicado en absoluto y, en caso afirmativo, si está correctamente dosificado y prescrito en una forma galénica adecuada para el paciente. En este contexto, el esquema de decisiones de la Buena Práctica Geriátrica Paliativa fue desarrollado originalmente por Garfinkel et al. y se ha introducido en muchas recomendaciones actuales de forma adaptada (Fig. 1) [9].

El tratamiento farmacológico de la vulnerable población de residentes muy ancianos y al mismo tiempo multimórbidos de las instituciones para la tercera edad plantea un reto especial (e incluso merecería un artículo aparte). Los problemas son casi siempre inicialmente de carácter logístico, como los procesos completamente diferentes del funcionamiento de la institución y de la consulta, la evaluación de la información proporcionada por las enfermeras, normalmente por teléfono, bajo presión de tiempo, la imposibilidad habitual de una presencia rápida in situ debido a la sobrecarga de las consultas, etc. Las listas de medicación se alargan rápidamente más de lo deseado debido a la incidencia normalmente alta de quejas y reclamaciones, especialmente en el caso de los síntomas psiquiátricos acompañantes de las personas que sufren demencia, que constituyen la mayoría de los residentes de nuestras instituciones para ancianos.

Una revisión sistemática de las listas de medicación puede resultar útil (por ejemplo, programar una “visita de medicación” especial en el hogar). Tras la utilización de una nueva sustancia, debe recibirse información sobre su tolerabilidad/eficacia en un plazo de tiempo definido, de modo que puedan realizarse ajustes o suspenderse a tiempo – un punto central de cooperación entre la institución y la consulta del médico y una de las garantías de que las listas de medicamentos sigan siendo lo más cortas posible.

Pero: al final, no se trata sólo de eliminar el mayor número posible de medicamentos. En determinadas situaciones, una sustancia adicional está definitivamente indicada y también debe utilizarse si supone un beneficio predominante para el paciente. A menudo es posible sustituir un fármaco indicado pero arriesgado por otro que se tolere mejor.

En conclusión

Las terapias generalmente establecidas también deben cuestionarse en su uso, especialmente en el caso de los muy ancianos. Ejemplo: Los betabloqueantes utilizados de forma rutinaria tras un infarto de miocardio reducen la mortalidad alrededor de un 25%, pero los no infrecuentes efectos secundarios adversos como malestar, palpitaciones, náuseas y mareos pueden anular el efecto positivo al perjudicar la calidad de la vida cotidiana. Existen datos de que los betabloqueantes pueden exacerbar el deterioro cognitivo y funcional preexistente [10], lo que coincide con mi experiencia clínica de los últimos años.

Mensajes para llevarse a casa

• Las directrices no son normas rígidas.
• Las sustancias menos adecuadas pueden encontrarse en la lista Beers (EE.UU.), en la lista PRISCUS (Alemania), en los criterios STOP/START (Irlanda) o en el sistema FORTA (Alemania/Austria).
• Debe haber una revisión periódica de la indicación, la posología, la forma farmacéutica y el riesgo/beneficio (algoritmo GPGP).
• Se recomienda una práctica de retroalimentación definida para los nuevos medicamentos utilizados en los hogares.

Literatura:

1. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: La Sociedad Americana de Geriatría actualizó los Criterios Beers para el uso potencialmente inapropiado de medicamentos en adultos mayores. J Am Geriatr Soc 2012 abr; 60(4): 616-631.
2. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Medicamentos potencialmente inapropiados en los ancianos: la lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010 ago; 107(31-32): 543-551.
3. O’Mahony D, et al: Criterios STOPP/START para la prescripción potencialmente inapropiada en personas mayores: versión 2. Ageing 2015 Mar; 44(2): 213-218.
4. Pazan F, et al: The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015: Update of a Validated Clinical Tool for Improved Pharmacotherapy in the Elderly. Fármacos Envejecimiento 2016; 33(6): 447-449.
5. Garfinkel D, Mangin D: Estudio de viabilidad de un enfoque sistemático para la interrupción de múltiples medicamentos en adultos mayores: abordar la polifarmacia. Arch Intern Med 2010; 170: 1648-1654.
6. Neuner-Jehle S, Krones T, Senn O: [Systematic elimination of prescribed medicines is acceptable and feasible among polymorbid family medicine patients]. Práctica 2014; 103(6): 317-322.
7. DEGAM: Directriz para médicos de cabecera sobre multimedicación. Recomendaciones para la gestión de la multimedicación en adultos y pacientes geriátricos. Actualizado en 2014.
8. Beise U, et al: Medix-Guideline Medication Safety. Actualizado 2016 Jun.
9. La carta de medicamentos: un algoritmo para acortar las listas de medicamentos, porque menos es más. Documento web. 2010.
10. Stuck A: Novedades sobre fármacos conocidos en pacientes ancianos. Foro médico suizo 2018; 18(3): 46-48.

PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 23-25