Casi el 9% de las mujeres embarazadas desarrollan diabetes gestacional. Recientemente, se han introducido nuevos criterios de diagnóstico. Para la terapia se dispone tanto de insulina como de fármacos antidiabéticos orales. En el simposio DIP (Séptimo Simposio Internacional sobre Diabetes, Hipertensión, Síndrome Metabólico y Embarazo) celebrado en Florencia, se informó de cómo debe diagnosticarse y tratarse a tiempo la diabetes en las mujeres embarazadas.
La diabetes es un problema creciente en las mujeres embarazadas. Mientras que en 1980 sólo el 5% de las mujeres embarazadas padecían diabetes gestacional o ya sufrían diabetes de antemano, en 2008 esta cifra había aumentado hasta casi el 9% [1]. Casi la mitad de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional desarrollan también una forma manifiesta de diabetes en los 20-30 años siguientes [2].
La diabetes gestacional se define como “cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se produzca o se diagnostique por primera vez durante el embarazo” [3–6]. Aunque algunos investigadores consideran que los criterios actuales son demasiado estrictos, son el resultado de la crítica de que existen muy pocas pruebas para determinar el riesgo para la madre y el niño asociado a la intolerancia a la glucosa [7].
Recomendaciones de la IADPSG para el diagnóstico de la diabetes gestacional
Basándose en el estudio HAPO, un amplio estudio multicéntrico ciego sobre la evolución del embarazo en hiperglucemia [8], el Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) emitió en 2010 nuevas recomendaciones sobre el diagnóstico y la clasificación de la hiperglucemia en el embarazo [9]. “La estrategia de diagnóstico implica dos pasos distintos”, resumió el Prof. David McIntyre, MD, Director del Instituto de Investigación Médica Mater de la Universidad de Queensland en Brisbane, Australia. Como primer paso, el grupo de trabajo para la detección de la diabetes en mujeres embarazadas recomienda realizar pruebas de detección a todas las mujeres embarazadas en general y prestar especial atención a las poblaciones con una elevada prevalencia de diabetes de tipo 2. En la primera visita al médico una vez establecido el embarazo, debe medirse, como primera medida, la glucemia en ayunas, la HbA1c o una glucemia ocasional. Si los resultados indican una diabetes manifiesta (tab. 1), se trata según las directrices.
Sin embargo, si los resultados no permiten un diagnóstico manifiesto de diabetes, aunque el valor de glucemia en ayunas se sitúe entre 5,1 y 6,9 mmol/l, existe diabetes gestacional. El segundo paso en el cribado de la diabetes consiste en que todas las mujeres embarazadas a las que aún no se les haya diagnosticado diabetes manifiesta o diabetes gestacional, pero que tengan una glucemia en ayunas inferior a 5,1 mmol/l, se sometan a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) con 75 mg de glucosa entre las semanas 24 y 28 de embarazo (Tabla 2).
La IADPSG definió unos puntos de corte para el diagnóstico de diabetes gestacional o manifiesta (Tabla 1). El profesor McIntyre añadió que si estas directrices de la IADPSG se siguieran de forma sistemática, la diabetes gestacional podría detectarse con más del doble de frecuencia [10].
Las sociedades de diabetes de países como Estados Unidos, Alemania, Italia, Japón e India han adoptado ya los criterios de la IADPSG. “Sin embargo, las recomendaciones también son criticadas por algunos expertos”, informó el profesor McIntyre. El elevado coste de las numerosas pruebas y la falta de fiabilidad parcial de la OGTT, por ejemplo, no son óptimos. La obesidad en las mujeres embarazadas es también un tema al que se presta muy poca atención. Según el profesor McIntyre, los datos indican un beneficio del cribado. Quedan por investigar las consecuencias y los efectos a largo plazo de la terapia en la madre y el niño.
Primero dos semanas de dieta, luego medicación
Detectar y tratar la diabetes gestacional puede reducir significativamente la mortalidad y morbilidad de los bebés, según el Dr. Mark Landon, catedrático del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio (EE.UU.).
Según el V Taller Internacional sobre Atención Diabética, la glucemia en ayunas debe ser inferior a 5,3 mmol/l, después de una a <7,8 mmol/l y dos horas después de la SOG a <6,7 mmol/l [11]. Los fármacos no son inmediatamente necesarios para la diabetes gestacional, según el Prof. Landon. Primero se debe aconsejar a los pacientes que prueben la dieta durante al menos dos semanas. Sin embargo, a las mujeres embarazadas con un valor de glucosa en ayunas de >5,3 mmol/l se les podría prescribir insulina tras sólo una semana de dieta o justo en el momento del diagnóstico [12].
Las insulinas adecuadas para el tratamiento son: Lispro, Aspart, Glargin y Detemir. El profesor Landon resumió los estudios, (comparación con la insulina humana): Las mujeres que tomaban lispro tenían unos niveles de HbA1c después de seis semanas similares a las que tomaban insulina humana regular. Sin embargo, se produjeron menos hipoglucemias con el lispro [13], y el lispro parece ser mejor a la hora de reducir los niveles de glucosa posprandiales [14]. El preparado de insulina Aspart también fue capaz de reducir la glucemia postprandial mejor que la insulina humana. No hubo diferencias en el resultado perinatal con Lispro y aspart en comparación con la insulina humana [15]. “Las insulinas análogas de acción rápida son mejores que la insulina humana para reducir la hiperglucemia posprandial”, resumió el profesor Landon. “Estos dos preparados deberían ser la insulina estándar en las comidas”.
Las insulinas de acción prolongada glargina y detemir han sido poco estudiadas en mujeres embarazadas, informó el profesor Landon. Los estudios indican que la hipoglucemia nocturna es menos frecuente. Sin embargo, no se ha aclarado la posible actividad mitogénica de la glargina y el detemir. “Los estudios aún tienen que demostrar si estas insulinas son mejores que la insulina humana”, afirma el profesor Landon.
Los medicamentos orales tienen la ventaja de que son fáciles de tomar, lo que puede aumentar el cumplimiento. De las sulfonilureas, sólo la gliburida ha demostrado una transferencia mínima al feto. En los ensayos clínicos, la hipoglucemia neonatal no se produjo con mayor frecuencia [16]. La gliburida puede reducir el azúcar en sangre tan bien como la insulina humana. Además, la hipoglucemia sintomática en mujeres embarazadas fue menos frecuente con gliburida. El 4% de las mujeres tratadas con gliburida siguieron necesitando insulina, ya que la gliburida no era detectable en la sangre del cordón umbilical y los resultados neonatales de la gliburida y la insulina son comparables [17].
La metformina puede reducir el azúcar en sangre tan bien como la insulina y parece ser igual de segura. Sin embargo, el uso de insulina parece ser más común, pero casi el 50% de las mujeres tratadas con metformina requieren insulina adicional [18]. El profesor Landon señaló que todavía hay muy pocos estudios que comparen los resultados maternos e infantiles entre la insulina y los antidiabéticos orales.
Una revisión sistemática no encontró diferencias en la incidencia de malformaciones congénitas con insulina en comparación con gliburida o metformina; el peso al nacer también fue comparable [19]. “Tanto la insulina como la gliburida o la metformina pueden utilizarse durante el embarazo”, afirma el profesor Landon. Los riesgos a corto plazo, si los hay, de los antidiabéticos orales son mínimos en comparación con la insulina. Sin embargo, según el profesor Landon, se necesitan más estudios para garantizar la seguridad a largo plazo para la madre y el niño.
Bibliografía del editor
Dra. Felicitas Witte
Fuente:7º Simposio internacional sobre diabetes, hipertensión, síndrome metabólico y embarazo, Florencia, 14-16 de marzo de 2013
PRÁCTICA GP 2013; 8(6): 43-44
