Un sistema inmunológico que funcione es vital. En las inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, parte del sistema inmunitario no funciona o está completamente ausente. Las inmunodeficiencias congénitas son raras. Aproximadamente una de cada 1.000 personas en Suiza está afectada por una forma más leve de inmunodeficiencia congénita y aproximadamente una de cada 10.000 por una forma grave. En principio, pueden producirse tres problemas principales con las inmunodeficiencias congénitas: Deterioro de las defensas frente a las infecciones, desregulación inmunológica (por ejemplo, enfermedades autoinmunes y síndromes autoinflamatorios) y mayor riesgo de malignidad.
Dado que las inmunodeficiencias congénitas son raras y pueden presentarse de formas muy diferentes, a menudo sólo se reconocen en una fase tardía. En los niños, el diagnóstico es aún más difícil porque fisiológicamente son más propensos a contraer infecciones debido a la inmadurez de su sistema inmunológico. Una historia clínica detallada, un examen físico y la posterior realización de diagnósticos de laboratorio específicos son indispensables para realizar un diagnóstico. Si existe la sospecha de una alteración de las defensas frente a las infecciones, las siguientes señales de alarma deberían hacerle incorporarse y llevar el asunto a una consulta especializada para su aclaración:
- Ocho o más infecciones purulentas del oído medio en un año
- Dos o más infecciones graves de los senos paranasales en un año
- Dos o más neumonías en un año
- Abscesos profundos repetidos (acumulaciones de pus) de la piel y/o de otros órganos.
- Dos o más infecciones de los órganos internos (por ejemplo, meningitis, envenenamiento de la sangre).
- Infecciones repetidas o extensas por gérmenes normalmente inofensivos (por ejemplo, micobacterias atípicas).
- Infección fúngica de las mucosas de la boca u otras zonas de la piel más allá del primer año de vida
- Tomar antibióticos durante dos meses sin mejoría significativa
- Retraso en el desarrollo
- Inmunodeficiencias congénitas en otros miembros de la familia
- Enfermedades infecciosas causadas por patógenos atenuados en vacunas vivas (sarampión, varicela, polio, tuberculosis, rotavirus)
- Enrojecimiento crónico inexplicable de la piel de todo el cuerpo en los lactantes, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies (enfermedad de injerto contra huésped).
Las inmunodeficiencias congénitas pueden dividirse en ocho grandes grupos (véanse los capítulos siguientes). Éstas, a su vez, se dividen finalmente en las enfermedades de inmunodeficiencia individuales, que suman más de 200.
Principales grupos de inmunodeficiencias congénitas
Síndromes de deficiencia de anticuerpos: Los síndromes de deficiencia de anticuerpos, las llamadas “Deficiencias predominantemente de anticuerpos”, representan el mayor grupo de inmunodeficiencias congénitas tanto en el mundo como en Suiza. La mayoría de estos pacientes padecen IDCV (“inmunodeficiencia variable común”), que se presenta principalmente en la edad escolar temprana o en la edad adulta joven y se caracteriza por frecuentes infecciones bacterianas del tracto respiratorio o gastrointestinal, así como un mayor riesgo de autoinmunidad y neoplasias malignas. Se trata de un cuadro clínico muy heterogéneo que probablemente se basa en muchas mutaciones genéticas diferentes.
Otros síndromes de deficiencia de anticuerpos, sin embargo, ya se manifiestan en la primera infancia a través de infecciones bacterianas graves frecuentes o únicas. Reconocerlas en una fase temprana es un reto particular para los médicos generalistas y los pediatras. En caso de sospecha, debe ponerse en contacto con un centro inmunológico local. Puede realizarse previamente un sencillo diagnóstico básico con hemograma diferencial y determinación de inmunoglobulinas IgG, -A, -M, así como de anticuerpos vacunales contra el tétanos, Haemophilus influenzae y neumococos.
En caso de valores de laboratorio patológicos e infecciones recurrentes, la sustitución por inmunoglobulinas está indicada terapéuticamente. Puede realizarse una vez al mes por vía intravenosa en una clínica o consulta o una vez a la semana por vía subcutánea como terapia domiciliaria y suele ser necesaria de por vida.
Defectos fagocíticos: Los defectos fagocíticos, “Defectos congénitos del número de fagocitos, de la función o de ambos” incluyen tanto los defectos numéricos de los neutrófilos, como la neutropenia congénita grave, como los defectos funcionales de los neutrófilos, como la enfermedad granulomatosa séptica (EGC). Estos defectos también se caracterizan por frecuentes infecciones bacterianas, pero también por trastornos en la cicatrización de heridas, abscesos e infecciones fúngicas invasivas. La EGC también puede presentarse con diarrea crónica recurrente, por lo que a menudo se interpreta erróneamente como enfermedad inflamatoria intestinal crónica, de la que también es indistinguible histológicamente.
En caso de sospecha, deben realizarse pruebas de la función granulocítica además de un recuento sanguíneo diferencial. Esto es posible en los centros de inmunología de la mayoría de los hospitales universitarios previa consulta.
En la neutropenia congénita grave, debe considerarse la terapia de sustitución con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para lograr un recuento suficiente de neutrófilos y prevenir las infecciones bacterianas graves y las enfermedades fúngicas invasivas.
En la EGC, la profilaxis antibiótica y antifúngica debe iniciarse precozmente. En este caso, la única terapia curativa es el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). Si no se puede encontrar un donante adecuado, la terapia génica también es posible en determinadas condiciones en centros individuales (sólo en Zúrich en toda Suiza).
Defectos de las células T: Los defectos de las células T pertenecen a otro grupo principal, que se diagnostica principalmente en la infancia y la niñez temprana. Se denominan “inmunodeficiencias combinadas” porque la falta de ayuda de las células T conduce inevitablemente a un defecto también en la función de las células B. Suelen presentarse precozmente con infecciones graves, a menudo invasivas, que pueden estar causadas por virus, hongos, bacterias o patógenos atípicos como la Pneumocystis. Los niños afectados también pueden presentar diarrea crónica y/o retraso del crecimiento. Si se sospecha un defecto de las células T, debe realizarse inmediatamente un hemograma y si el recuento de linfocitos es <2000/ul, debe contactarse inmediatamente con un centro de inmunología por sospecha de diagnóstico de una inmunodeficiencia combinada grave (“SCID”) para iniciar los pasos diagnósticos y terapéuticos posteriores.
También en este caso, la única terapia curativa es el HSCT o la terapia génica, sin la cual la mayoría de los niños ya morirían de infecciones en el primer año de vida.
En niños mayores y adultos, los defectos congénitos de las células T también pueden ser la causa de los síntomas. Se deben a defectos congénitos en la función de las células T o en su desarrollo. Se basan en defectos genéticos que suelen permitir una función residual, por lo que la edad de manifestación puede ser mayor que en la IDCG clásica. El resultado puede ser una mayor susceptibilidad a las infecciones, pero también una desregulación inmunológica como la formación de granulomas, enfermedades autoinmunes o un mayor riesgo de malignidad.
Defecto del sistema del complemento: Las infecciones bacterianas graves como la meningitis y la neumonía pueden ser indicios de un defecto del sistema del complemento. Si se sospecha de ello, debe organizarse una determinación de los factores del complemento y pruebas de las vías alternativa y clásica del complemento. Estas pruebas, así como las pruebas de función granulocítica, están disponibles en los centros de inmunología de la mayoría de los hospitales universitarios previa consulta.
Dado que no existe una terapia curativa para los defectos del complemento, en este caso se lleva a cabo una profilaxis permanente con antibióticos o una terapia de espera con antibióticos, en función de la evolución clínica. Además, estos pacientes deben recibir una tarjeta de identificación de emergencia adecuada, al igual que el resto de pacientes con inmunodeficiencias.
Síndromes autoinflamatorios: En el caso de episodios de fiebre recurrentes, en su mayoría uniformes (denominados periódicos), siempre hay que considerar las inmunodeficiencias congénitas del grupo de los síndromes autoinflamatorios como diagnóstico diferencial. La enfermedad más común de este grupo, la fiebre mediterránea familiar, se manifiesta típicamente como fiebre periódica acompañada de serositis (por ejemplo, peritonitis, pleuresía, artritis).
” Disregulación inmunitaria: Las linfoproliferaciones, el síndrome de hemofagocitosis, las enteropatías o las enfermedades autoinmunitarias pueden ser indicios de inmunodeficiencias congénitas y a menudo conducen a un diagnóstico de disregulación inmunitaria incluso en la infancia tardía o en la edad adulta temprana.
Debido a la reacción inmunológica excesiva a menudo subyacente, las inmunodeficiencias de estos dos grupos principales se tratan con colchicina, inmunosupresores clásicos y/o biológicos, dependiendo del cuadro clínico y del curso.
“Inmunodeficiencias combinadas con características asociadas o sindrómicas”: Además, existen algunas enfermedades sindrómicas que están asociadas a una inmunodeficiencia y que se resumen en el grupo principal “Inmunodeficiencias combinadas con características asociadas o sindrómicas”. Entre ellos se incluye, por ejemplo, el síndrome de hiper IgE, que puede interpretarse erróneamente como dermatitis atópica debido al alto valor de IgE y a los antecedentes atópicos positivos adicionales existentes con frecuencia. El síndrome de hiper IgE se asocia con abscesos cutáneos estafilocócicos recurrentes y neumonía recurrente.
“Defectos de la inmunidad innata”: Existen inmunodeficiencias que afectan exclusivamente a la defensa inmunitaria innata, inespecífica, “defectos de la inmunidad innata”, y que, por lo tanto, o bien provocan infecciones graves y potencialmente mortales en la primera infancia, o bien son completamente asintomáticas y, por lo tanto, pasan desapercibidas, ya que en la infancia tardía muchos mecanismos de la defensa inmunitaria específica, adaptativa, asumen las tareas de la defensa inespecífica. La infección inicial suele ser fulminante, pero no hay reinfección con el mismo patógeno, ya que la formación de anticuerpos protectores es normal.
En los niños afectados por una de estas inmunodeficiencias, las infecciones suelen cursar sin signos de inflamación o con signos muy bajos, como fiebre o PCR, por lo que a menudo se subestima la gravedad de la infección. En este caso, la terapia consiste principalmente en un tratamiento precoz con antibióticos y, en función del defecto, la sustitución por inmunoglobulinas. Dado que las pruebas necesarias para el diagnóstico son complejas, deberá ponerse en contacto con un centro de inmunología cercano.
Independientemente del tipo de inmunodeficiencia, el objetivo debe ser realizar un diagnóstico lo más precoz y preciso posible para evitar la aparición de daños en los órganos mediante una terapia temprana adecuada e influir así positivamente en la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes.
Los enlaces útiles son:
www.immundefekte.ch
www.kispi.uzh.ch/de/zuweiser/fachbereiche/immunologie
Dra. Miriam Hoernes
Prof. Dr. med. Jana Pachlopnik Schmid
PRÁCTICA GP 2014; 9(9): 46-48
