¿Qué técnica para qué paciente?

El tratamiento de las cardiopatías valvulares está experimentando una gran transformación desde hace varias décadas. Los pacientes que antes eran rechazados para una operación de corazón tienen ahora nuevas oportunidades. Sin embargo, las intervenciones transcatéter aún están en pañales. De especial interés son los nuevos avances en el campo de la MK y la CT.

La cardiopatía valvular es una de las causas relevantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Aunque tanto la válvula aórtica (VA) como la válvula mitral (VM) son de gran importancia en cirugía cardiaca, la válvula tricúspide (VT), también llamada la “válvula olvidada” [1], ha cobrado impulso en cirugía cardiaca [1] debido a las nuevas opciones de tratamiento. La cirugía convencional, mediante esternotomía media y con el uso de la máquina corazón-pulmón (HLM), es el patrón oro en cirugía cardiaca con resultados probados y reproducibles.

La cirugía cardiaca, como una de las disciplinas quirúrgicas más jóvenes, está en continuo desarrollo. La primera sustitución de una válvula cardiaca (AK) fue realizada a principios de los años sesenta por el Dr. Harken [2] mediante una esternotomía media y con el uso de HLM. Desde entonces, el desarrollo de la cirugía cardiaca se ha centrado en mejorar las prótesis implantadas. De hecho, se ha conseguido mejorar la técnica quirúrgica mediante procedimientos mínimamente invasivos, pero los pacientes siguen necesitando estar conectados a HLM.

En las últimas décadas, se han utilizado con éxito diversas técnicas intervencionistas innovadoras en cirugía cardiaca [3]. Estos nuevos métodos terapéuticos se utilizaron inicialmente sobre todo en pacientes de riesgo demasiado elevado o en pacientes designados como inoperables. Con la experiencia inicial de estos nuevos métodos, se realizaron varios ensayos clínicos que demostraron la eficacia y seguridad de estos métodos [4-7]. Al igual que en los años sesenta, los procedimientos intervencionistas se iniciaron con la AK (implantación de válvula aórtica transcatéter, TAVI). Ahora tanto los MK como los TC se tratan con estos métodos. Aunque estos métodos son más seguros y cómodos para los pacientes, la indicación de estos procedimientos sigue siendo controvertida tanto en la literatura como en la práctica de la cirugía cardiaca.

En este artículo damos una visión general de estos nuevos y apasionantes métodos en el campo de las válvulas aórtica, mitral y tricúspide, así como de la indicación de los métodos que se mencionan.

La válvula aórtica

Las patologías de la VA son las cardiopatías valvulares más frecuentes en la población occidental [8], especialmente la estenosis de la válvula aórtica (EA), que afecta a una prevalencia de más del 4,5% de la población mayor de 75 años. El tratamiento de referencia para la EA sintomática o la regurgitación aórtica (IA) es la reparación quirúrgica de la válvula (sustitución o reconstrucción). La reparación quirúrgica de las válvulas enfermas mejora significativamente los síntomas, la tasa de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes [9]. La mortalidad de los pacientes varía en función de las comorbilidades y del deterioro de la función ventricular izquierda. Para evaluar el riesgo de los pacientes, en la práctica diaria se utilizan dos sistemas de puntuación: EuroSCORE (Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo Operativo Cardiaco) y STS (la Sociedad de Cirujanos Torácicos)-Score [10,11].

En Suiza, el EuroSCORE es el más utilizado y es crucial en la selección de intervenciones valvulares. La elección del método a utilizar no debe basarse en la edad ni en el rechazo a la cirugía convencional. Esta decisión debe basarse en una evaluación multidisciplinar del paciente por parte de un denominado “equipo cardiaco” (recomendación de clase I) [12]. En principio, debería preferirse un procedimiento intervencionista en pacientes con un EuroSCORE elevado (logístico >20%) o una puntuación STS (>10%). Esta decisión se basa en diversos estudios clínicos que han demostrado la superioridad del método TAVI en pacientes de alto riesgo [5,13,14]. El uso de la TAVI en pacientes de menor riesgo (a saber, intermedio o bajo) sigue siendo controvertido. De hecho, ensayos clínicos recientes han demostrado que la TAVI no es inferior, o en algunos casos superior, a la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en pacientes de riesgo intermedio [15,16]. Es importante mencionar que en los grandes hospitales la TAVI ya se realiza en pacientes de riesgo intermedio. Sin embargo, este grupo de pacientes tiene un mayor riesgo de complicaciones vasculares (por ejemplo, vasos inguinales, disecciones de la aorta) y de implantación de marcapasos definitivos en comparación con la cirugía convencional [15].

Otro criterio para la indicación de la implantación de una válvula aórtica intervencionista son las condiciones anatómicas del paciente. Debe realizarse un TAC antes de decidir entre TAVI o cirugía convencional. Aquí se evalúa el estado vascular de los pacientes (Fig. 1). Especialmente importante es la evaluación de las arterias coronarias (estenosis relevantes), la aorta ascendente (aorta de porcelana) y los vasos periféricos (tamaño, tortuosidad y calcificaciones de los vasos femorales).

Además, es importante la correcta selección preoperatoria del tamaño de la válvula, determinada mediante diversas mediciones con un programa informático especial. Estas medidas son especialmente importantes para un buen resultado postoperatorio. Cabe mencionar que la mayoría de los procedimientos TAVI se realizan por vía percutánea a través de los vasos femorales bajo anestesia local. La TAVI transapical se practica poco en la actualidad. Un estudio publicado recientemente mostró un peor pronóstico de los pacientes por este método [17]. Alternativamente, si el estado o la anatomía de los vasos femorales es difícil, se utiliza la arteria subclavia.

La válvula mitral

Las patologías MK, junto con las AK, se encuentran entre las cardiopatías valvulares más comunes [8]. Las patologías del MK pueden dividirse en dos categorías: Estenosis e insuficiencia. La insuficiencia de MK es la patología reconocible más común de MK. La regurgitación de la válvula mitral puede ser degenerativa (degeneración mixomatosa o fibroelástica) o funcional (disfunción y dilatación del ventrículo izquierdo).

La reparación quirúrgica de la MK es hoy en día el tratamiento de referencia para la regurgitación mitral (IM), especialmente para la IM degenerativa, con buenos resultados a largo plazo [18]. En cambio, la reparación quirúrgica del IM funcional es controvertida porque el pronóstico depende de la cardiopatía subyacente. De hecho, la etiología del IM es crucial para el tratamiento adecuado y el pronóstico de estos pacientes. La reparación quirúrgica puede ser mínimamente invasiva (mediante minitoracotomía lateral derecha) o convencional (mediante esternotomía media). Las técnicas quirúrgicas específicas para las dos causas de IM no se discuten en este artículo. Sin embargo, es importante mencionar que el momento de la cirugía desempeña un gran papel en el pronóstico de los pacientes. Son especialmente importantes la función cardiaca, la sintomatología, la fibrilación auricular, la edad y la miocardiopatía subyacente [19].

En los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, por edad avanzada, deterioro grave de la función cardiaca, disfunción ventricular izquierda, aumento de la presión pulmonar sistólica), debe reconsiderarse la rehabilitación quirúrgica con el uso de HLM debido al mal pronóstico [20,21]. Con el desarrollo de los procedimientos intervencionistas, se hizo posible el tratamiento de las patologías MK en pacientes de alto riesgo. Uno de los primeros métodos desarrollados es el Mitraclip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA), que se implantó por primera vez en 2003. El Mitraclip es una versión intervencionista de la llamada reconstrucción quirúrgica “borde a borde” o “puntada de Alfieri” [21], que se realiza bajo anestesia corta con ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia. Los resultados de los ensayos clínicos mostraron muy buenos resultados en pacientes de alto riesgo (IM tanto degenerativa como funcional) con una tasa de éxito superior al 75% [22,23]. Hasta la fecha, más de 40 000 pacientes han sido tratados con el Mitraclip y es el método de elección en el tratamiento intervencionista del IM.

Desde el desarrollo del Mitraclip, han surgido otras terapias. Uno de los métodos recientes más interesantes para la IM funcional es el sistema Cardioband (Edwards LifeScience, Irvine, EE.UU.), un sistema de anuloplastia directa [24,25]. Este sistema ya se ha implantado en más de 100 pacientes y actualmente se están realizando ensayos clínicos. El sistema Cardioband ofrece la posibilidad de una terapia completamente basada en catéter con anuloplastia y reconstrucción de la vela con Mitraclip. La sustitución del MK está aún en fase de desarrollo y todavía no existe un método probado. Sin embargo, es una zona que se está desarrollando intensamente en la actualidad [26] (Tab. 1).

La válvula tricúspide

A menudo se denomina a la TK “la válvula olvidada” por su escasa participación en la frecuencia de las operaciones de corazón. Sólo el 0,5% de los casos de cirugía cardiaca se realizan en CT {27]. Las patologías del TC también se dividen en insuficiencia y estenosis, pero las estenosis del TC son raras y suelen tener un componente congénito [28]. Son aún más raras que la regurgitación tricuspídea (IT) y no se tratan en detalle. La IT se subdivide a su vez en insuficiencias degenerativas e insuficiencias funcionales, siendo aquí, en comparación con la QA y la MK, las insuficiencias funcionales las más frecuentes (aproximadamente el 75% de los casos) [28]. La IT es muy a menudo asintomática, pero los pacientes en fases avanzadas pueden mostrar un bajo gasto cardíaco, fatiga y edema periférico. Se considera que una IT es clínicamente relevante si el diámetro del anillo es superior a 40 mm o superior a 21 mm/m2. [29] (Fig.2).

Ante todo, la IT se trata con medicación (diuréticos, vasodilatadores, terapia para la fibrilación auricular y control del ritmo). La reparación quirúrgica aislada de la IT rara vez se lleva a cabo, sino que suele realizarse junto con otros procedimientos quirúrgicos. Aproximadamente el 90% de las operaciones son reconstrucciones de la válvula con diferentes métodos, que no se tratan aquí en detalle, pero los métodos más frecuentemente realizados son la anuloplastia de sutura (Kay-Bikuspidización, De-Vega-Plastía) y la anuloplastia con anillo (con anillo flexible o rígido). La sustitución del CT en caso de insuficiencia rara vez se realiza.

Sin embargo, algunos ensayos clínicos han demostrado que las reconstrucciones del TC suponen una mejora significativa de la función cardiaca, así como del pronóstico funcional, sin riesgos significativos para los pacientes, por lo que actualmente existe una tendencia general a tratar antes a estos pacientes. Como resultado de esta nueva tendencia, está aumentando el número de procedimientos tanto quirúrgicos como intervencionistas. En comparación con las intervenciones quirúrgicas, cuyo desarrollo está parcialmente estancado, el desarrollo de las intervenciones transcatéter está creciendo exponencialmente. Los tratamientos intervencionistas son una buena solución para la población cada vez más anciana en todo el mundo. Dispositivos médicos como Trialign (Mitralign, MA, EE.UU.), TriCinch (4Tech Cardio, Galway, Irlanda), Cardioband (Edwards LifeSciences, CA, EE.UU.), FORMA (Edwards LifeSciences, CA, EE.UU.) y Mitraclip (Abbott Vascular, CA, EE.UU.) ya se han implantado con éxito en pacientes con mejoras significativas en su calidad de vida, pero se necesitan ensayos clínicos a largo plazo para evaluar estas terapias. Es importante señalar que estas terapias existen hoy en día y pueden ofrecerse a los pacientes. Sin embargo, la indicación de implantar estos dispositivos médicos está individualizada en función de la patología de base y la anatomía del paciente y debe discutirse en un equipo cardiológico.

Observaciones finales

El tratamiento de las cardiopatías valvulares ha experimentado una gran transformación en las últimas décadas. Los pacientes que antes eran rechazados para una operación de corazón tienen ahora la oportunidad de mejorar su calidad de vida sin correr un gran riesgo. Sin embargo, las intervenciones transcatéter aún están en pañales a pesar de más de una década de experiencia. De especial interés son los nuevos avances en el campo de la MK y la CT. Sin embargo, la decisión sobre qué método (intervencionista frente a quirúrgico) utilizar en los pacientes aún no está claramente definida. Los llamados equipos cardiacos (fusión entre cardiólogos y cirujanos cardiacos) desempeñan ahora un papel muy importante a la hora de decidir el método que se utilizará con el paciente. Ya no se trata de una competición entre cardiólogos y cirujanos cardíacos, sino de un esfuerzo conjunto por el bienestar de los pacientes. De hecho, aún se necesitan ensayos clínicos para evaluar los resultados a largo plazo, así como los resultados en otros grupos de riesgo. El desarrollo de tratamientos para las cardiopatías valvulares sigue siendo un área apasionante.

Mensajes para llevarse a casa

• Aunque las técnicas intervencionistas innovadoras son más seguras y cómodas para los pacientes, la indicación de estos procedimientos sigue siendo controvertida.
• El tratamiento de referencia para la EA o la AI sintomáticas es la reparación quirúrgica de la válvula.
• En Suiza, el EuroSCORE suele ser decisivo en la selección de intervenciones valvulares. En pacientes con un EuroSCORE elevado, suele preferirse la cirugía intervencionista.
• El uso de TAVI en pacientes de menor riesgo sigue siendo controvertido.
• La remediación quirúrgica de la MK es el tratamiento de referencia para la IM en la actualidad.
• Uno de los métodos más novedosos para la IM funcional es el sistema Cardioband, un sistema de anuloplastia directa.
• La decisión sobre si debe realizarse un tratamiento intervencionista o quirúrgico debe tomarse en los denominados equipos cardiacos.

Literatura:

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