Existen pruebas claras a favor de la anticoagulación oral en las válvulas mecánicas. Sin embargo, a veces es necesario realizar ajustes individuales del INR objetivo. La inhibición plaquetaria adicional al OAK también se está convirtiendo en algo cada vez más rutinario. Los nuevos anticoagulantes no están aprobados actualmente para su uso en pacientes sometidos a cirugía valvular. En caso de duda sobre la anticoagulación correcta, consulte a un cirujano cardíaco o a un cardiólogo.
En los últimos años se han producido cambios en la terapia antitrombótica. Los nuevos fármacos, como los inhibidores orales directos de la trombina y algunos potentes inhibidores de la agregación plaquetaria, así como el mayor uso de estrategias combinadas de anticoagulación, han complicado el campo.
Hasta hace unos años, por ejemplo, la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) en combinación con la inhibición de la agregación plaquetaria era la excepción. Se esperaba un número significativamente mayor de complicaciones hemorrágicas con esta terapia. Mientras tanto, esta terapia combinada está indicada en muchas indicaciones.
Las recomendaciones para la anticoagulación después de intervenciones sobre válvulas cardiacas en las publicaciones actuales de directrices se han vuelto correspondientemente más exhaustivas y diferenciadas. En cuanto a las válvulas cardiacas implantadas, también ha aumentado la variedad de prótesis utilizadas con distintos materiales y principios de diseño. Tras la cirugía valvular cardiaca y el creciente número de intervenciones percutáneas en las válvulas cardiacas (TAVI, MitraClip, etc.), los pacientes deben recibir cuidados de seguimiento diferenciados, también en lo que respecta a la anticoagulación.
Pretendemos poner un poco de orden en los distintos regímenes de anticoagulación con esta visión general, muy orientada a las últimas directrices de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC 2014) [1,2] y de la Sociedad Europea de Cardiología/Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (ESC/EACTS 2012) [3].
¿Cómo anticoagular?
Los requisitos de anticoagulación tras una intervención de válvulas cardiacas se derivan principalmente de la operación realizada y del material de implantación utilizado: En la cirugía a corazón abierto, se distingue principalmente entre procedimientos de reconstrucción y sustitución valvular.
Al reconstruir una válvula cardiaca, hay relativamente poco contacto del material extraño con la sangre (Fig. 1) y se supone que la trombogenicidad es baja después de tres meses y se ha producido la endotelización del material extraño.
Cuando se sustituye la válvula cardiaca, la diferencia en términos de anticoagulación viene dada por el uso de válvulas protésicas mecánicas (Fig. 2) o biológicas (Fig. 3 ).
En general, las válvulas biológicas son significativamente menos trombogénicas que las mecánicas. Además, la posición de la válvula en la que se realiza la operación o el procedimiento es decisiva para la anticoagulación. se llevó a cabo la implantación de la prótesis. La trombogenicidad es menor en la posición de la válvula aórtica debido a las características de flujo y presión presentes aquí. Existen riesgos mucho mayores con las intervenciones en posición de la válvula mitral debido a las condiciones de menor presión en el lado auricular y el correspondiente flujo turbulento alrededor del material extraño [4,5].
La aparición de complicaciones hemorrágicas bajo anticoagulación oral (ACO) con AVK depende en gran medida del valor objetivo del INR (cociente internacional normalizado) [6]. Las hemorragias graves que requieren revisión bajo OAK se registran en un 1,4-2,6% al año [4,6]. La automedición por parte de los pacientes tras un entrenamiento intensivo puede reducir las complicaciones tromboembólicas y también es rentable. Sin embargo, la automedición no tiene una influencia significativa en la tasa de complicaciones hemorrágicas [7]. Las fluctuaciones elevadas del INR también se asocian a una menor supervivencia tras la cirugía valvular. Si resulta difícil ajustar el INR, puede conseguirse un valor más estable con la administración de dosis bajas de vitamina K.
Cuando los ACO se combinan con antiagregantes plaquetarios, cabe suponer un aumento mínimo de las complicaciones hemorrágicas graves a la dosis habitual de 100 mg diarios de ácido acetilsalicílico (AAS), con una reducción significativa de las complicaciones tromboembólicas [8].
Las recomendaciones para la anticoagulación tras la cirugía valvular aquí resumidas se basan principalmente en las últimas directrices de las sociedades profesionales estadounidenses (AHA/ACC 2014) (Tab. 1) [1–3].
En la práctica clínica diaria, los valores objetivo del INR se siguen dando a menudo como un intervalo, por ejemplo 2,0-3,0. Las directrices recomiendan que el valor objetivo se indique con un margen de variación de 0,5 (por ejemplo, 2,5 +/- 0,5), para que la orientación sea hacia el valor medio y no hacia los valores extremos.
Válvula aórtica
Tras la sustitución mecánica de la válvula aórtica (ACE) con los tipos de válvula modernos (“válvulas bileaflet”/”válvulas de doble inclinación”, Fig. 2), el ACO debe ajustarse a un INR de 2,5 y también debe administrarse AAS de por vida, siempre que no haya diátesis hemorrágica. La profilaxis adicional con AAS es nueva y constituye una recomendación I A en las últimas directrices (tab. 1) . Tras la ACE biológica se recomienda administrar AAS de por vida (recomendación IIa B) y realizar adicionalmente ACO con AVK durante los tres primeros meses postoperatorios con un INR objetivo de 2,5 (recomendación IIb B).
En la actualidad, estas últimas recomendaciones de las directrices de 2014 comprensiblemente aún no se han integrado en la rutina clínica. Por ejemplo, en nuestra clínica hemos prescindido hasta ahora del OAK en los tres primeros meses para las prótesis valvulares aórticas biológicas y sólo recomendamos AAS de por vida. En el caso de las válvulas mecánicas, prescribimos el tratamiento antiplaquetario adicional con AAS sólo durante tres meses tras la sustitución de la válvula y no de por vida.
No existen resultados de estudios prospectivos más amplios, ni siquiera aleatorizados, sobre la anticoagulación óptima tras la implantación de una válvula aórtica con catéter (TAVI, Fig. 4) .
Las directrices recomiendan una terapia antiplaquetaria dual con AAS y clopidogrel (recomendación Ilb C), en la que el clopidogrel puede suspenderse a los seis meses. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la población TAVI es un grupo de pacientes que tienen una edad significativamente avanzada o un alto riesgo de cirugía, por lo que a menudo tienen indicaciones concomitantes de ACO con AVK. En este caso, debe realizarse una anticoagulación combinada en consideración individual, por lo que en la práctica clínica se suele prescindir del uso de una terapia triple (anticoagulación oral e inhibición plaquetaria dual).
Válvula mitral
Para las válvulas mecánicas en posición mitral, se recomienda OAK con INR objetivo de 3,0 (recomendación I B) y AAS adicional de por vida (recomendación I A) y para las válvulas biológicas, OAK con INR objetivo de 2,5 durante tres meses y AAS de por vida. (Tab. 1). También en este caso es probable que sigan existiendo diferencias en la práctica clínica de las clínicas de cirugía cardiaca y cardiología. En nuestros pacientes, actualmente seguimos recomendando tomar AAS durante tres meses para las válvulas mitrales mecánicas; el resto de recomendaciones son congruentes con la AHA. Tras la reconstrucción de la válvula mitral, se aplican las mismas recomendaciones que tras la sustitución biológica de la válvula mitral.
Tras el MitraClip, nuestros colegas de cardiología recomiendan AAS durante seis meses y clopidogrel durante tres meses más, por lo que si existe una indicación simultánea de un ACO (por ejemplo, debido a fibrilación auricular), se considera suficiente, incluso sin inhibición adicional de la agregación plaquetaria. Con este procedimiento aún experimental, no existen estudios a largo plazo sobre la profilaxis óptima de la trombosis [9]. Los MitraClips aún no figuran en las Directrices de la AHA de 2014.
Válvula tricúspide
La válvula tricúspide muy raramente necesita ser reconstruida y aún más raramente sustituida. Los tratamos según el mismo esquema que tras la cirugía de la válvula mitral. En general, sin embargo, el riesgo de trombosis valvular aumenta en la posición tricúspide.
Válvula pulmonar
La válvula pulmonar todavía se opera en raras ocasiones, excepto en la cirugía cardiaca congénita, y los datos basados en pruebas sobre las recomendaciones de anticoagulación son en su mayoría consideraciones individuales, por lo que deben seguirse estrictamente las recomendaciones del cirujano correspondiente. debe consultarse con este último. En general, se cree que se aplican las mismas recomendaciones que para la válvula aórtica, con un INR objetivo de 2,5 para la sustitución valvular mecánica [10].
Nuevos fármacos para la anticoagulación
La esperanza de muchos pacientes, sobre todo de aquellos con prótesis valvulares mecánicas, reside en los últimos inhibidores orales del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y dabigatrán). Actualmente no están aprobados para pacientes operados de válvulas ni en EE.UU. ni en Europa. Un estudio multicéntrico a gran escala (RE-ALIGN) con dabigatrán tuvo que interrumpirse antes de tiempo debido al aumento de las hemorragias y las complicaciones tromboembólicas [11], por lo que probablemente pasarán varios años antes de que un inhibidor oral del factor Xa reciba la aprobación para la OAK permanente con válvulas mecánicas.
No existen datos sobre los antiagregantes plaquetarios más recientes (prasugrel, ticagrelor) que justifiquen su uso en pacientes tras una intervención valvular.
Resumen
En resumen, puede afirmarse que las últimas directrices aún no se han adoptado plenamente en la práctica diaria. En comparación con las recomendaciones anteriores y la práctica del pasado, existe una clara tendencia hacia un OAK más estricto con una tendencia hacia un INR objetivo más alto. También debe mencionarse el aumento recomendado del valor objetivo de INR si, además de la indicación de OAK por cirugía valvular, existe un factor de riesgo adicional para la aparición de una complicación tromboembólica (por ejemplo, fibrilación auricular, acontecimientos tromboembólicos previos, disfunción ventricular izquierda o síndromes de hipercoagulabilidad diagnosticados). Además, las últimas directrices recomiendan la anticoagulación combinada con ACO y AAS con mucha más frecuencia, sin una restricción temporal a los primeros meses postoperatorios.
Literatura:
- Nishimura RA, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23): e521-643.
- Nishimura RA, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23): 2440-2492.
- Vahanian A, et al: Directrices sobre el tratamiento de las cardiopatías valvulares (versión 2012). Eur Heart J 2012; 33 (19): 2451-2496
- Cannegieter SC, et al: Complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas. Circulation 1994; 89(2): 635-641.
- Roudaut R, et al: Trombosis de las válvulas cardiacas protésicas: diagnóstico y consideraciones terapéuticas. Corazón 2007; 93(1): 137-142.
- Cannegieter SC, et al: Tratamiento anticoagulante oral óptimo en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. N Engl J Med 1995; 333(1): 11-7.
- Heneghan C, et al: Autocontrol de la anticoagulación oral: revisión sistemática y metaanálisis de datos de pacientes individuales. Lancet 2012; 379(9813): 322-334.
- Massel DR, et al: Antiagregantes plaquetarios y anticoagulación para pacientes con válvulas cardiacas protésicas. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD003464.
- Alsidawi S, et al: Gestión periprocedimiento de los antiagregantes plaquetarios y la anticoagulación en pacientes sometidos al procedimiento MitraClip. J Thromb Thrombolysis 2014; publicación electrónica antes de impresión.
- Shin HJ, et al: Resultados de las válvulas mecánicas en posición pulmonar en pacientes con cardiopatías congénitas durante un periodo de 20 años. Ann Thorac Surg 2013; 95(4): 1367-1371.
- Eikelboom JW, et al: Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. N Engl J Med 2013; 369(13): 1206-1214.
CARDIOVASC 2014; 13(5): 4-7
