Los indicios de descamación son un fotoenvejecimiento incipiente resp. melasma superficial (exfoliación superficial); arrugas más prominentes, lentigos solares, queratosis actínica, melasma más profundo, elastosis cutis incipiente, cicatrices superficiales (exfoliación de profundidad media); zonas extensas de queratosis actínica, elastosis cutis actínica grave con arrugas profundas, cicatrices profundas de acné en forma de cuenco (exfoliación profunda). Una correcta selección del paciente y unos cuidados esmerados antes, durante y después del tratamiento son la base de un tratamiento mutuamente satisfactorio. Las complicaciones pueden evitarse en gran medida si se siguen unas normas relativamente sencillas y se atiende a los pacientes antes y, sobre todo, después de la intervención.
En la segunda parte de la serie, se tratan primero las indicaciones de exfoliación más importantes. Después, la atención se centra en la selección y el cuidado de los pacientes, así como en evitar las complicaciones.
Exfoliaciones superficiales (Fig. 1): En general, cuanto más profunda sea la exfoliación, más eficaz será el resultado esperado. Con los peelings superficiales se tratan estructuras superficiales como el fotoenvejecimiento incipiente (hiperpigmentación superficial o líneas finas) o las arrugas. melasma superficial. Una buena indicación para la exfoliación superficial es refrescar el rostro. El efecto sólo se aprecia tras varios tratamientos y se recomienda repetir los ciclos una o dos veces al año. Cuando se utilizan correctamente, estos peelings son muy apreciados, ya que el aspecto de la piel mejora considerablemente tras el primer ciclo de tratamiento, y tras múltiples terapias se produce un estiramiento apreciable de la piel del rostro. El tiempo de inactividad de los peelings superficiales suele ser insignificante. Las reacciones como el enrojecimiento irritativo y la descamación leve no suelen durar más de 24 horas y son muy fáciles de tratar cosméticamente (camuflaje).
Exfoliaciones de profundidad media (Fig. 2 y 3): Si las arrugas son ya más prominentes, si hay signos actínicos claros como lentigos solares o también queratosis actínicas, están indicados los peelings de profundidad media. El TCA 35% también puede utilizarse con mucho éxito para el melasma más profundo o para mejorar la elastosis cutis incipiente. Las cicatrices superficiales también pueden verse influidas positivamente por el TCA 35%. Con una exfoliación de profundidad media, ya se puede conseguir un cierto grado de efecto lifting. El tiempo de inactividad de los peelings de profundidad media es de unos cinco a siete días. Las reacciones comienzan con una decoloración correosa de la piel asociada a un eritema creciente y una hinchazón moderada (días 1-3), seguida de descamación, a veces en una zona extensa, que dura entre tres y cinco días.
Peladuras profundas (Fig. 4): El pelado con fenol es la “disciplina suprema” de los pelados. Cuando se utilizan correctamente, los resultados son a veces impresionantes. Las indicaciones van desde la elastosis actínica cutánea grave con arrugas profundas hasta extensas zonas de queratosis actínica (por ejemplo, el cuero cabelludo de los hombres), pasando por cicatrices profundas de acné en forma de cuenco. Por supuesto, los cambios superficiales antes mencionados también se tratan de forma eficaz y permanente. Una desventaja de los peelings con fenol es el procedimiento relativamente complicado, ya que la terapia requiere la asistencia de un anestesista experimentado. Las exfoliaciones con fenol son dolorosas y requieren sedoanalgesia (normalmente fentanilo en combinación con propofol), lo que a su vez conlleva una mayor vigilancia de la paciente varias horas después de la intervención. Además, la considerable reacción inflamatoria postoperatoria asociada a una hinchazón a veces grave y los efectos de descamación que comienzan al cabo de unos días son algunos de los aspectos negativos del peeling con fenol. El tiempo de inactividad del fenol puede especificarse entre siete y diez días. Debido al efecto profundo del fenol, en la gran mayoría de los casos se produce una formación prolongada de eritema (hasta doce semanas) y posteriormente una reducción permanente, aunque moderada, de la pigmentación de la zona tratada. Sin embargo, con una buena información y un tratamiento correcto con resultados armoniosos y regulares, estas desventajas se aceptan fácilmente cuando se compara el resultado.
Selección de pacientes
Al igual que en otras áreas dermatológicas estéticas, la correcta selección del paciente es un pilar extremadamente importante para un tratamiento universalmente satisfactorio en el peeling, especialmente en los peelings de profundidad media y profunda. Hay entradas y salidas “suaves”. Criterios de exclusión como las características específicas del paciente. Los pacientes de riesgo son los que tienen expectativas poco realistas o hallazgos no objetivables. Los pacientes difíciles de manejar psicológicamente o indecisos tras múltiples orientaciones también pertenecen a esta categoría [1]. Entre las entradas y salidas “duras” se encuentran Los criterios de exclusión incluyen la indicación médica correcta y la evaluación de la eficacia o efectividad del tratamiento. perfil de efectos secundarios. A veces puede resultar difícil evaluar si el paciente necesita un peeling medio profundo con TCA 35% o un peeling profundo con fenol.
Dado que todos los peelings, incluso los superficiales, van acompañados de un cierto tiempo de inactividad, es sumamente importante informar al paciente con precisión de antemano. Esto es especialmente cierto cuando se planifican exfoliaciones de profundidad media con TCA y exfoliaciones profundas con fenol. Una buena indicación para una exfoliación de profundidad media o profunda se da cuando el médico tratante está seguro de que la indicación es correcta y de que el tratamiento tendrá éxito, y cuando la paciente que va a ser tratada espera con impaciencia la terapia y sobre todo el resultado.
Atención al paciente
Las reacciones post-peeling, a veces graves, requieren un cuidado extremadamente cuidadoso y también profesional de los pacientes durante todo el proceso de exfoliación. Los cuidados comienzan con mucha antelación y terminan sólo unas semanas después del tratamiento propiamente dicho.
Tratamiento previo: La correcta selección preoperatoria del paciente y la educación exacta del mismo son -además de una terapia correcta- probablemente las piedras angulares más importantes en el éxito de un tratamiento de exfoliación. La enorme reacción tras una exfoliación media o profunda supone un considerable estrés físico, pero también psicológico, para la persona tratada. Esto es aún más grave si se produce de forma inesperada; sin embargo, puede reducirse al máximo con una información detallada e intensiva. La planificación a largo plazo de la intervención es extremadamente importante. Los pacientes no deben experimentar ningún momento estresante adicional en la primera semana tras la intervención. Ha resultado útil implicar a la pareja del paciente en la discusión. Mostrar fotografías de otras pacientes inmediatamente y unos días después de la intervención puede ayudar a explicar las reacciones tras la exfoliación. Si el paciente sabe con todo detalle lo que puede esperar y puede estimar a partir de la explicación qué reacción es normal y cuál debe notificar, podrá tolerar bien el tiempo relativamente corto de las primeras reacciones. Para mejorar el resultado final, ha resultado útil someter a las pacientes con un peeling previsto medio-profundo o profundo a un prepeeling cuatro semanas antes de la intervención. (Tab. 1). Este pretratamiento blanqueador y ligeramente irritante, que se aplica regularmente por la noche durante cuatro semanas, puede aumentar el efecto de profundidad del peeling posterior.
Tratamiento: Independientemente de si se realiza una exfoliación superficial, de profundidad media o profunda, es esencial seguir un procedimiento profesional normalizado durante el tratamiento. El manejo correcto con las diferentes soluciones de pelado se mostrará en varios talleres. Antes de cualquier tratamiento de exfoliación, la formación adecuada por parte del especialista es una conditio sine qua non. Todos los pacientes reciben profilaxis contra el herpes con valaciclovir 2× 500 mg/día hasta la reepitelización completa, independientemente de que existan o no antecedentes positivos de infecciones herpéticas. Aunque incluso los peelings de profundidad media y profunda causan poco dolor tras el tratamiento (los peelings con fenol requieren una profilaxis del dolor constante y también eficaz durante las primeras 24 horas tras el procedimiento), los pacientes deben recibir AINE durante la fase inflamatoria aguda para reducir la hinchazón inflamatoria.
Tratamiento de seguimiento: En principio, no es necesario ningún tratamiento de seguimiento para los peelings superficiales. Se indica a los pacientes que se apliquen una crema rica de día y de noche en cantidad suficiente durante los días inmediatamente posteriores. Durante la fase inflamatoria, la protección solar es de gran importancia para evitar la hiperpigmentación postlesional. La elevación del rostro tras un peeling medio o profundo, la aplicación de compresas refrescantes y la aplicación constante de cremas externas a base de pomadas debilitan la tendencia al edema y la tirantez de la piel tratada en los primeros días. Se recomienda que los pacientes ingresen todos los días para eliminar las costras o costras tras las compresas húmedas. Retire con cuidado la piel desprendida. La experiencia demuestra que los pacientes tratados aprecian mucho esta atención, sobre todo porque en la gran mayoría de los casos existen incertidumbres a pesar de la correcta información previa. En cuanto finaliza la fase inflamatoria-exudativa aguda y se forma la epitelización, es posible pasar de las bases en pomada al tratamiento con cremas.
Complicaciones y cómo evitarlas
Debemos distinguir las reacciones esperadas de las complicaciones inesperadas. Cuanto más profunda sea la exfoliación, más pronunciada será la fase inflamatoria-exudativa postoperatoria. Estas reacciones son específicas de la terapia y deben abordarse con una profesionalidad empática. Si aquí se cometen pecados de omisión, las complicaciones de mayor alcance amenazan muy rápidamente. Los primeros y más importantes son la cicatrización prolongada de la herida, el eritema de larga persistencia con posible formación de telangiectasias y la hiperpigmentación postlesional. El riesgo de eczema herpeticatum en la piel profundamente pielizada debe abordarse necesariamente con profilaxis herpética. La complicación más grave es probablemente la cicatrización, ya que no suele ser reversible.
Estas complicaciones pueden evitarse en gran medida si se siguen unas normas relativamente sencillas y se atiende a los pacientes antes y, sobre todo, después de la intervención. Si existe riesgo de que se deteriore la cicatrización de la herida, se utilizan pomadas externas que contienen antibióticos en alternancia con pomadas de corticosteroides halogenados. Muchas de las complicaciones mencionadas anteriormente son consecuencias de la cicatrización prolongada de las heridas. Los médicos que realizan tratamientos de exfoliación deben tener una formación precisa y una experiencia relativa. Esto se consigue formándose teóricamente (bibliografía y visitas a congresos), pero también prácticamente (talleres en directo). El médico aún inexperto debe abordar los tratamientos de exfoliación y realizar primero exfoliaciones superficiales en pacientes que gocen de su confianza. Los exámenes de seguimiento de sus propios pacientes aportan una rápida curva de aprendizaje, de modo que relativamente pronto podrá realizar también exfoliaciones de profundidad media y, más adelante, profundas.
Literatura:
- Kreyden OP, et al.; Grupo Suizo de Dermatología Estética y Cuidado de la Piel (SGEDS): El paciente satisfecho en dermatología estética. Documento de consenso sobre la satisfacción del paciente en el tratamiento con toxina botulínica A. Dermatólogo 2015 feb; 66(2): 131-136.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(6): 40-43
