La quimioterapia oral es una opción basada en la evidencia en el tratamiento farmacológico del carcinoma de mama metastásico. Tanto el perfil favorable de efectos secundarios como la autonomía del paciente asegurada por la forma de administración oral tienen un efecto favorable sobre la calidad de vida. La adherencia del paciente influye significativamente en el tratamiento con un fármaco citostático oral y, por lo tanto, repercute en la seguridad y el resultado del tratamiento. Un seguimiento estrecho con consultas médicas regulares, así como el fomento de la responsabilidad personal, contribuyen significativamente a mejorar la adherencia.
Hasta la fecha, la quimioterapia para el carcinoma de mama metastásico se ha administrado principalmente por vía intravenosa. Sin embargo, las formas de dosificación oral de fármacos citostáticos, si se utilizan correctamente, pueden asociarse a beneficios significativos para los pacientes, los proveedores de atención sanitaria y los pagadores. La preferencia de los pacientes y su capacidad para aplicar la terapia prescrita son factores importantes, al igual que la biodisponibilidad y la rentabilidad.
Los fármacos citostáticos orales como la ciclofosfamida, el metotrexato, la vinorelbina y la capecitabina se han utilizado durante mucho tiempo en la terapia del carcinoma de mama metastásico, siendo la capecitabina y la vinorelbina los más utilizados en los últimos años. La selección representativa de datos convincentes sobre la quimioterapia oral podría contribuir en el futuro a convencer a los médicos oncólogos de que superen las reservas aún generalizadas contra esta forma de terapia. Este artículo pretende ofrecer una visión general de las particularidades de la indicación, la selección de pacientes y la aplicación.
Desventajas de la quimioterapia intravenosa
Con 5518 nuevos casos y 1376 muertes al año, el carcinoma de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres suizas [1]. En la situación metastásica, la mediana de supervivencia global es de 20-28 meses [2]. La terapia paliativa en el cáncer de mama metastásico implica el restablecimiento y el mantenimiento de la calidad de vida, así como la reducción de las molestias relacionadas con el tumor. La prolongación de la vida que puede conseguirse mediante una terapia optimizada sólo debe ser un objetivo terapéutico secundario.
A pesar de los abundantes datos de estudios sobre la eficacia y viabilidad de los citostáticos orales, predominan las prescripciones de citostáticos intravenosos. Las razones son la preocupación de los oncólogos tratantes por la adherencia, la biodisponibilidad y el beneficio de la terapia para los pacientes [3]. El uso de quimioterapia intravenosa se asocia a un considerable esfuerzo adicional para el paciente, el proveedor de servicios y el prestador de servicios. Debido al compromiso con las clínicas oncológicas ambulatorias, los pacientes pasan una parte nada desdeñable de su tiempo en instalaciones médicas para la aplicación de citostáticos, lo que a su vez influye en la calidad de vida. La prescripción médica de citostáticos para aplicaciones i.v. está asociada al trabajo administrativo, dependiendo del centro médico. Además, hay que utilizar recursos adicionales del sistema sanitario mediante el uso de enfermeras y sitios de aplicación [4]. Por lo tanto, las ventajas de la quimioterapia oral deben incluirse en el proceso de toma de decisiones a la hora de sopesar y seleccionar la quimioterapia. Los preparados vinorelbina oral y capecitabina se examinarán con más detalle a continuación en lo que respecta a sus propiedades y modo de aplicación.
Vinorelbina oral
La vinorelbina oral (Navelbine Oral®) es una sustancia de eficacia probada que ocupa un lugar firme en la terapia del carcinoma de mama metastásico. La vinorelbina pertenece a los alcaloides de la vinca e inhibe la mitosis al inhibir la polimerización de la tubulina. Puede utilizarse como monosustancia, pero también en combinación con capecitabina o trastuzumab (Herceptin®). La vonorelbina tiene una tasa de respuesta del 26% incluso después de un tratamiento previo con antraciclinas y taxanos [5]. Los efectos secundarios más frecuentes de la vonorelbina oral son náuseas, vómitos y mielotoxicidad. Esto requiere el uso rutinario de terapia antiemética (por ejemplo, antagonistas HT3) y un seguimiento regular mediante recuentos sanguíneos diferenciales. Las náuseas también pueden prevenirse tomando los comprimidos después de una pequeña comida.
Capecitabina
La capecitabina (Xeloda®) es un antimetabolito que se transforma intracelularmente como profármaco por la timidina fosforilasa en su sustancia activa 5-fluorouacilo (5-FU). Además de la monoterapia, existe la opción de la combinación con taxanos, vinorelbina y -en el carcinoma de mama sobreexpresante de HER2- con trastuzumab o lapatinib. También es posible la combinación con el inhibidor de la angiogénesis bevacizumab (Avastin®). En pacientes que han sido pretratados con taxanos o antraciclinas, pueden alcanzarse tasas de respuesta de hasta el 30% con la monoterapia de capecitabina [6]. Los efectos secundarios más comunes incluyen molestias gastrointestinales como la diarrea y el síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmo-plantar, EPP). Una ventaja es que apenas cabe esperar mielotoxicidad, por lo que la capecitabina resulta ser un socio favorable en la terapia combinada. Al igual que con la vinorelbina, la alopecia no se produce con la capecitabina.
Dosis y curso de la terapia
La capecitabina se administra a una dosis de 2500 mg/m2 de superficie corporal, dividida en dos dosis diarias, los días 1-14. A esto le sigue una semana de descanso de la terapia hasta el día 21. El día 22 comienza el siguiente ciclo. Los pacientes reciben una cita de consulta cada tres semanas, en la que se evalúan el estado general y el recuento sanguíneo. Los comprimidos están disponibles en dosis únicas de 500 mg o 150 mg cada una. En aras de simplificar la terapia, se prescribirán preferentemente comprimidos de 500 mg. La dosis calculada debe redondearse a la baja. El número de ciclos depende de la respuesta a la terapia y de la tolerabilidad. Los diarios terapéuticos especiales ayudan a estructurar la ingesta diaria de comprimidos y simplifican la comunicación entre el médico y el paciente durante las consultas de tres semanas.
La vinorelbina oral se toma inicialmente en la dosis 60 mg/m2 de superficie corporal una vez a la semana. Si se tolera bien, se puede escalar la dosis a 80 mg/m2 a partir de la cuarta semana. Los comprimidos están disponibles en las dosis 20 mg y 30 mg. Las consultas médicas, incluidos los recuentos sanguíneos diferenciales, deben realizarse semanalmente. De forma similar a la capecitabina, el número de ciclos viene determinado por la respuesta y la tolerabilidad. También existe un pasaporte terapéutico para la vinorelbina. La terapia metronómica (50 mg absolutos los días 1, 3 y 5 de cada semana) sigue siendo controvertida en la actualidad y aún no se ha aprobado en esta forma en Suiza [7].
Gestión de los efectos secundarios
Para la profilaxis o la terapia de las náuseas y los vómitos, se recomienda la administración de un antagonista de la HT3 (por ejemplo, granisetrón 2× 4 mg) los días 2 y 3 después de la ingesta como complemento de la vinorelbina oral. Las PPE bajo capecitabina deben tratarse generosamente, incluso en las fases iniciales, con crema grasa que contenga urea. Las toxicidades más graves con vinorelbina oral y capecitabina suelen requerir una interrupción de la terapia hasta que los síntomas hayan remitido. La reanudación de la terapia con vinorelbina oral debe iniciarse con min. 60 mg/m2 de superficie corporal. La dosis debe aumentarse de nuevo rápidamente. Para la capecitabina, se utiliza un régimen adaptado a la toxicidad para la reanudación del tratamiento (tab. 1).
Selección de pacientes adecuados
El uso correcto de los fármacos citostáticos orales no es sólo responsabilidad de los terapeutas, sino que también depende de la conducta de ingesta de los pacientes. El uso correcto es el factor clave para lograr el máximo beneficio terapéutico para el paciente. La toma de la dosis prescrita en el momento indicado y la notificación precisa de los efectos secundarios observados sólo pueden garantizarse si los pacientes están de acuerdo con la terapia prescrita y convencidos del sentido de la misma. Esto incluye la voluntad de la paciente de adherirse a las recomendaciones terapéuticas acordadas con el médico en la medida de sus posibilidades, y un comportamiento concordante de la paciente y el médico. Se trata, pues, del principio del máximo común denominador, también denominado “toma de decisiones compartida” en el lenguaje angloamericano. Este proceso sirve para estabilizar al paciente. Se les percibe maduros -también con sus ambivalencias-, asumen un papel activo dentro de un proceso (de tratamiento) y se convierten en expertos formados para su enfermedad. Sus decisiones son aceptadas.
Predecir la adherencia es una de las medidas preterapéuticas más importantes para decidir a favor o en contra de la quimioterapia oral. Además de los pacientes adherentes (Adherentes), hay Adherentes Parciales, Sobreusuarios, Usuarios Eraticos, Abandonos Parciales y Abandonos. Los adherentes exclusivos tomarán la medicación en toda su extensión en el momento adecuado según los acuerdos, mientras que los consumidores excesivos tomarán dosis demasiado altas con la esperanza de aumentar el efecto y correrán así el riesgo de sufrir efectos secundarios peligrosos. La ingesta de medicación de los usuarios de Eratic está sujeta a fuertes fluctuaciones en el ciclo terapéutico con efectos negativos sobre el pronóstico.
Existen varias pruebas para la evaluación preterapéutica de la adherencia. Un procedimiento sencillo consiste en formular cuatro preguntas (Fig. 1). Si se responde afirmativamente a una de estas preguntas, es muy probable que exista una falta de adherencia [8].
Resumen
La quimioterapia oral forma parte integral del espectro de tratamiento farmacológico del carcinoma de mama metastásico desde hace varios años. Existen pruebas clínicas suficientes de su eficacia tanto en combinación con otros agentes como en monoterapia; esto también se aplica a las líneas avanzadas de terapia. Las ventajas de la aplicación oral son la reducción del tiempo de estancia en los centros médicos y la naturaleza menos invasiva de la terapia. Ya no son necesarias las punciones en venas o puertos, y con ellas el dolor asociado y el riesgo de extravasación o infección. A pesar de la gravedad de la enfermedad, los pacientes tienen más autonomía y, por tanto, también más vida cotidiana y normalidad. La baja demanda de recursos humanos y espaciales se refleja en una reducción de los costes terapéuticos para el sistema sanitario.
Un requisito previo importante es la adherencia del paciente, que debe comprobarse y mantenerse con aclaraciones preterapéuticas, consultas periódicas, comunicación comprensiva con el paciente y el uso completo de diarios terapéuticos.
Literatura:
- www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/05/key/02/05.html, incidencia estimada a partir de los datos de los 12 registros de cáncer SG/AR/AI, BS/BL, ZH/ZG, GE, VD, NE, VS, GR/GL, TI, JU, FR, LU/OW/NW/UR.
- Gerber B, Freund M, Reimer T: Cáncer de mama recurrente: estrategias de tratamiento para mantener y prolongar una buena calidad de vida. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 85-91.
- O’Neill VJ, Twelves CJ: Tratamiento del cáncer oral: avances en quimioterapia y más allá. Br J Cancer 2002; 87: 933-937.
- Husseini F, et al: Capecitabina frente a los regímenes de 5-FU/LV de la Clínica Mayo y de Gramont para el cáncer de colon en estadio III: análisis de rentabilidad en el ámbito francés. Ann Oncol 2006; 17 (suppl 6): 64 (párrafo 133).
- Martin M, et al: Gemcitabina más vinorelbina frente a monoterapia con vinorelbina en pacientes con cáncer de mama metastásico tratadas previamente con antraciclinas y taxanos: Resultados finales del ensayo de fase III del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Lancet Oncol 2007; 8: 219-225.
- Fumoleau P, et al: Estudio multicéntrico de fase II que evalúa la monoterapia con capecitabina en pacientes con cáncer de mama metastásico pretratado con antraciclinas y taxanos. Eur J Cancer 2004; 40: 536-542.
- Briasoulis E, et al: Ensayo de selección de dosis de monoterapia oral metronómica con vinorelbina en pacientes con cáncer metastásico: Un estudio clínico traslacional del grupo cooperativo oncológico helénico. BMC Cancer 2013; 13: 263.
- Miaskowski C, et al: Adherencia a la terapia endocrina oral para el cáncer de mama: una perspectiva de enfermería. Clin J Oncology Nursing 2008: 12(2): 213-221.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(1): 19-21
