Radioterapia de precisión en el tratamiento primario y las oligometástasis

Gracias a los rápidos avances técnicos en radiooncología, los pacientes con carcinoma de próstata disponen ahora de nuevas opciones de tratamiento, tanto en la terapia primaria como en la situación metastásica. La estereotaxia corporal, en particular, es un enfoque prometedor: la terapia, que puede realizarse de forma ambulatoria en un plazo de una a dos semanas, se caracteriza por una gran precisión y, en consecuencia, una eficacia local muy buena, así como por un perfil de efectos secundarios favorable. Sin embargo, la elevada complejidad de esta radioterapia de precisión requiere la disponibilidad de tecnologías adecuadas, un equipo multiprofesional excelentemente formado y experimentado y una estrecha cooperación interdisciplinar para lograr una aplicación segura.

La radioterapia percutánea es una opción de tratamiento establecida para el carcinoma de próstata localizado que es equivalente a los procedimientos quirúrgicos. La denominada radiación percutánea es el método de tratamiento más utilizado y numerosos avances técnicos han revolucionado la radioterapia del carcinoma de próstata en los últimos años. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es ahora un estándar establecido en la mayoría de los centros y permite adaptar con precisión la dosis de radiación al tumor. Antes de cada radioterapia, puede utilizarse la radioterapia guiada por la imagen (IGRT) para determinar la posición exacta de la próstata. Incluso durante la sesión de radiación, se pueden utilizar transpondedores electromagnéticos, por ejemplo, para controlar los movimientos de la próstata y la precisión del tratamiento. Los conceptos actuales intentan determinar la denominada lesión tumoral dominante en la próstata con imágenes multiparamétricas de IRM e irradiarla de forma focalizada. Hoy en día, estos métodos permiten golpear el tumor con gran precisión sin dañar la vejiga y, sobre todo, el recto.

Mientras tanto, se dispone de los primeros resultados a largo plazo de los métodos de radioterapia de alta precisión. Estos confirman la superioridad teórica de la irradiación precisa y muestran sistemáticamente un excelente control bioquímico con, en particular, una reducción de los efectos secundarios rectales [1,2].

Radioterapia hipofraccionada

Tradicionalmente, la radioterapia percutánea se realiza en el denominado fraccionamiento convencional. Para el control local del carcinoma de próstata es necesaria una dosis de radiación de 74-80 Gy: Esta dosis de radiación se divide en sesiones individuales de radiación de 2 Gy, de modo que la terapia completa se extiende a lo largo de 37-40 sesiones de radiación y un periodo de ocho semanas. Esta radiación fraccionada convencional ha sido el patrón oro durante décadas, ya que aprovecha las diferencias radiobiológicas entre las células tumorales y el tejido normal. Sin embargo, desde hace algunos años, cada vez hay más pruebas de que el carcinoma de próstata es muy sensible al fraccionamiento y a la duración total del tratamiento y que, a diferencia de la mayoría de los demás tumores, no se obtiene ninguna ventaja del fraccionamiento convencional. Por el contrario, el hipofraccionamiento, es decir, la irradiación con menos sesiones de irradiación y dosis individuales más altas al mismo tiempo, podría incluso mejorar la amplitud terapéutica o al menos no dar lugar a peores resultados. Se podría reducir el tiempo necesario para el paciente, así como el consumo de recursos radiooncológicos.

Los hallazgos radiobiológicos y los avances tecnológicos en radioterapia han sido la base de numerosos ensayos aleatorios que comparan la radioterapia convencional con la hipofraccionada. Para el denominado hipofraccionamiento moderado, se dispone en parte de datos definitivos [3,4], en parte de datos preliminares sobre toxicidad aguda [5,6]. Acortar la radiación de siete a ocho semanas a cuatro o seis semanas y media no parece afectar a la tolerabilidad y es una alternativa segura al fraccionamiento convencional. En cuanto al control bioquímico, también hay indicios de equivalencia, pero aún están pendientes los resultados a largo plazo de estudios importantes [7].

Irradiación estereotáctica corporal primaria

La radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) es la forma extrema de radioterapia de alta precisión e hipofraccionamiento. La radiación se administra en sólo cuatro o cinco sesiones, que se aplican en un plazo de una a dos semanas. Las exigencias de precisión de la radioterapia son aún mayores. Por ejemplo, todos los estudios utilizan métodos para compensar o minimizar los movimientos intrafraccionales de la próstata, logrando así una precisión milimétrica de la irradiación.

Aún están pendientes los estudios aleatorizados sobre la estereotaxia corporal, pero en un análisis conjunto de varios estudios prospectivos de fase II se pudieron recoger los resultados de un total de 1100 pacientes [8]. Todos los pacientes habían sido tratados con cinco sesiones de SBRT, con una dosis total que oscilaba entre 35-40 Gy. En los pacientes de bajo riesgo (n=641; mediana de seguimiento de 36 meses) y de riesgo intermedio (n=334; mediana de seguimiento de 30,5 meses), el control del PSA a 5 años fue prometedor en un 95% y un 95% respectivamente. 84%. El valor informativo para los pacientes de alto riesgo está limitado por el corto periodo de seguimiento (23 meses) y el reducido número de pacientes (n=125).

La tolerancia de la SBRT es buena. Sin embargo, las dosis de radiación extremadamente altas de 5× 10 Gy superan la tolerancia del recto y deben evitarse [9]. Un análisis basado en la base de datos SEER había demostrado recientemente que, en comparación con la irradiación fraccionada convencional, la irradiación estereotáctica no provoca un aumento de los efectos secundarios rectales [10]. Sin embargo, se observó una mayor tasa de efectos secundarios urogenitales, especialmente estenosis de la uretra. Por lo tanto, aún no es posible realizar una evaluación final de la SBRT. Por lo tanto, en la actualidad, esta forma compleja de radioterapia de alta precisión sólo debe ser ofrecida y evaluada por centros especializados.

Radioterapia estereotáctica corporal en la situación oligometastásica

En la situación metastásica, la terapia antihormonal (THA) es el tratamiento de elección de primera línea. Sin embargo, en casos de metástasis asintomática limitada, el inicio diferido de la AHT con vigilancia clínica activa es una opción [11]. Por ello, en el caso de una carga metastásica muy baja, una oligometástasis, se está examinando actualmente si se puede posponer el inicio de la HTA y prolongar la supervivencia sin progresión mediante una medida de terapia local. Especialmente debido al uso generalizado de la PET con colina, en la actualidad vemos más pacientes con metástasis solitarias en ganglios linfáticos u óseas y cabe esperar que esta situación clínica sea aún más frecuente cuando el trazador PSMA esté disponible [12].

En esta situación, la radiación estereotáctica corporal es un tratamiento muy eficaz y bien tolerado. En la actualidad, la metodología de la radioterapia aún no está suficientemente estandarizada, sobre todo en lo que respecta al volumen objetivo (irradiación ganglionar electiva), la dosis de irradiación y la combinación con la HTA posterior. No obstante, una revisión sistemática halló una supervivencia libre de progresión del 50% al cabo de uno a tres años [13]. Se produjeron toxicidades de grado 3 en <1% de los pacientes, efectos secundarios de grado 2 en el 8,5%.

Aún están pendientes los estudios aleatorizados sobre la terapia local en la fase metastásica, pero debido al perfil favorable de efectos secundarios, esta opción puede ofrecerse a pacientes seleccionados que rechacen la terapia sistémica. Un alto nivel de conocimientos radiooncológicos en radiación estereotáctica corporal es un requisito básico debido a la variabilidad de la localización de las metástasis y de los órganos vecinos en riesgo.

Por último, estos conceptos innovadores, así como la decisión sobre la terapia primaria (por ejemplo, cirugía frente a radioterapia) deben debatirse en un centro interdisciplinar especializado y debe llevarse a cabo un asesoramiento igualmente interdisciplinar del paciente.

Literatura:

1. Spratt DE, et al: Supervivencia a largo plazo y toxicidad en pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada de dosis alta para el cáncer de próstata localizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85: 686-692.
2.  Fonteyne V, et al: Resultados clínicos tras la radioterapia de intensidad modulada de dosis alta para el cáncer de próstata de alto riesgo. Avances en Urología 2012; 2012: 368528.
3. Arcangeli S, et al: Resultados actualizados y patrones de fracaso en un ensayo aleatorizado de hipofraccionamiento para el cáncer de próstata de alto riesgo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1172-1178.
4. Pollack A, et al: Ensayo aleatorizado de radioterapia de haz externo hipofraccionada para el cáncer de próstata. J Clin Oncol 2013; 31: 3860-3868.
5. Fonteyne V, et al: Radioterapia hipofraccionada de dosis alta para el cáncer de próstata: resultados a largo plazo de un ensayo multiinstitucional de fase ii. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: e483-e490.
6. Aluwini S, et al.: Radioterapia hipofraccionada frente a radioterapia fraccionada convencional para pacientes con cáncer de próstata (hipo): Resultados de toxicidad aguda de un ensayo aleatorizado de fase 3 de no inferioridad. The Lancet Oncology 2015; 16: 274-283.
7. Koontz BF, et al: Revisión sistemática del hipofraccionamiento para el tratamiento primario del cáncer de próstata. Eur Urol 2015 Oct; 68(4): 683-691.
8. King CR, et al: Radioterapia corporal estereotáctica para el cáncer de próstata localizado: Análisis agrupado de un consorcio multiinstitucional de ensayos prospectivos de fase ii. Radiother Oncol 2013; 109: 217-221.
9. Kim DW, et al: Factores predictivos de la tolerancia rectal observados en un ensayo de fase 1-2 con dosis escalonadas de radioterapia corporal estereotáctica para el cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 89: 509-517.
10. Yu JB, et al: Radioterapia corporal estereotáctica frente a radioterapia de intensidad modulada para el cáncer de próstata. J Clin Oncol 2014; 32(12): 1195-1201.
11. Heidenreich A, et al: Directrices de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte ii: Tratamiento del cáncer de próstata avanzado, recidivante y resistente a la castración. Eur Urol 2014; 65: 467-479.
12. Afshar-Oromieh A, et al: El valor diagnóstico de la imagen pet/ct con el ligando psma marcado con (68)ga hbed-cc en el diagnóstico del cáncer de próstata recurrente. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42: 197-209.
13. Ost P, et al: Terapia dirigida a la metástasis de las recidivas regionales y a distancia tras el tratamiento curativo del cáncer de próstata: Una revisión sistemática de la literatura. Eur Urol 2015; 67: 852-863.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(11-12): 11-13