Varias formas de radioterapia se explicaron en un simposio celebrado en el 26º Curso de Formación Continua de Médicos en Oncología Clínica de St. En los últimos años, los avances técnicos han propiciado el rápido desarrollo de la radioterapia. Los pacientes se benefician de ello: Las terapias suelen ser menos estresantes (menos citas de radioterapia), desencadenan efectos secundarios con menos frecuencia y, para diversas indicaciones, la radioterapia puede mejorar significativamente el control local del tumor y también la supervivencia global.
El Prof. Dr. med. Matthias Guckenberger, del Hospital Universitario de Zúrich, presentó las posibilidades de la radioterapia estereotáctica (SRT). En este caso, se irradia un volumen relativamente pequeño, claramente delimitado frente al tejido vecino, con dosis elevadas y desde varias direcciones. De este modo, el tejido circundante queda protegido de forma óptima. La TRE está mejor establecida para el tratamiento de tumores cerebrales y metástasis – en un número limitado, la irradiación adicional de todo el cerebro es obsoleta, ya que puede perjudicar la cognición de los pacientes.
Posibilidades y límites de la irradiación estereotáctica
En los últimos años, la TER se ha desarrollado aún más y ahora también puede utilizarse con éxito en el tronco del cuerpo como estereotaxia corporal (SBRT). La SBRT se utiliza tanto en situaciones primarias como metastásicas, principalmente para la terapia primaria del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadio I. Un análisis de 582 pacientes con CPNM tratados en 13 centros alemanes de radioterapia entre 1998 y 2011 mostró un control tumoral local superior al 80% y una supervivencia global del 47% tras un seguimiento de tres años [1]. Estos resultados coinciden con los de otros estudios. El análisis conjunto de dos ensayos aleatorizados demostró la equivalencia de la SBRT y la lobectomía, por lo que la SBRT es ahora el tratamiento de elección en casos de inoperabilidad o rechazo de la cirugía por parte del paciente [2].
Desde el cambio de milenio, el número de centros que ofrecen SBRT para el CPNM ha aumentado considerablemente, y con ello el número de pacientes tratados en consecuencia. En pacientes con CPNM en estadio I mayores de 75 años tratados con radioterapia, la SG aumentó significativamente de 2001 a 2007 [3].
También se está probando el uso de la SBRT para el carcinoma de próstata. Sin embargo, aún no se ha determinado la dosis de radiación óptima para esta indicación. En un estudio de búsqueda de dosis, se observaron toxicidades graves de grado 3 y 4 en el 10% de los pacientes con las dosis de radiación más altas (5× 10 Gy), y cinco de 61 pacientes tuvieron que someterse a una colostomía [4]. “Estos resultados demuestran que la biología no puede superarse ni siquiera con la tecnología”, comentó el ponente. Esto se debe a que se podrían conseguir excelentes resultados con la SBRT tanto en términos de control tumoral como de perfil de efectos secundarios cuando se utilizan dosis de radiación ajustadas biológicamente.
El uso de la SBRT para las metástasis de pulmón, hígado y columna vertebral está ya bien establecido. En el caso de metástasis únicas u oligometástasis, puede lograrse el control local del tumor en el 80-90% de los pacientes y, en el caso de metástasis sistémicas, al menos el control de los síntomas. Incluso los llamados tumores “resistentes a la radiación” pueden tratarse y controlarse permanentemente con la SBRT si la dosis es adecuadamente alta. Un avance interesante es la administración combinada de SBRT local y terapia dirigida sistémica. Al parecer, las altas dosis de radiación pueden estimular una respuesta inmunitaria que, en combinación con la “terapia dirigida”, también puede tener un efecto positivo en las metástasis no irradiadas.
Hipertermia en radiooncología
El Prof. Dr. med. Stephan Bodis, del Kantonsspital Aarau, informó sobre las indicaciones actuales del tratamiento con hipertermia. La hipertermia sirve como “radiosensibilizador” antes o después de la radioterapia. En el proceso, la zona a irradiar o el región tumoral previamente irradiada calentada a 39-43 °C. El hecho de que la hipertermia tenga lugar antes o después de la radioterapia es irrelevante para el resultado. La dispersión cualitativa de los estudios existentes es enorme. Sin embargo, existen datos muy buenos sobre entidades tumorales individuales que demuestran que la hipertermia puede mejorar el control local hasta en un 60-80%, por ejemplo en el cáncer de vejiga o en las recidivas locorregionales de la pared mamaria en el carcinoma de mama.
En Suiza, las aplicaciones de hipertermia se llevan a cabo en el Hospital Cantonal de Aarau. Por regla general, tanto la hipertermia como la radioterapia posterior se realizan en Aarau; en situaciones complejas y a poca distancia del instituto de radioterapia de referencia (éste debe ser accesible para el paciente en un plazo de 1,5 horas tras la hipertermia), puede que sólo se realice la hipertermia. Se dispone de una unidad de hipertermia superficial para el tratamiento del cáncer de mama, el melanoma y los tumores de cabeza y cuello, y de una unidad de hipertermia profunda para el tratamiento de los carcinomas de vejiga, recto, ano y cuello uterino, así como de los sarcomas (tab. 1).
En la irradiación de las recidivas de la pared mamaria en el carcinoma de mama, la hipertermia se aplica una o dos veces por semana. Durante 60 minutos, el tejido se calienta a 41-43 °C, mientras se controlan continuamente los parámetros vitales y se miden las temperaturas en varios puntos de la región a tratar. Inmediatamente antes o después de la hipertermia, se administra radioterapia (20-50 Gy en fracciones de 2-4 Gy). Los resultados son alentadores: en la mediana de seguimiento de diez meses, más del 90% de los pacientes habían respondido al tratamiento (66,7% remisión completa, 25% buena remisión parcial) [5].
Antes de iniciar el tratamiento de hipertermia, se habla con el paciente, si es posible, en la “Junta Suiza de Tumores por Hipertermia”, que tiene lugar una vez al mes en el Hospital Cantonal de Aarau y en la que participan hasta ahora doce clínicas. Actualmente hay varios estudios en marcha dentro del Grupo de la Red de Investigación sobre Hipertermia, entre ellos uno sobre la hipertermia en el cáncer de vejiga con invasión muscular y el estudio HYPROSAR (“Hipertermia Protones Sarcomas”) sobre la combinación de terapia de protones e hipertermia en sarcomas de tejidos blandos no resecables en adultos.
Importancia de la radioterapia intraoperatoria
El Prof. Dr. med. Felix Sedlmayer, de Salzburgo (Austria), habló sobre una forma de radioterapia poco utilizada, la radioterapia intraoperatoria (RIO). La RIO se define como la aplicación de una dosis alta y única de radiación durante la cirugía del tumor. El objetivo de la RIO es mejorar el control locorregional del tumor. Existen algunos argumentos a favor de la RIO (Tab. 2), pero se plantea la cuestión de si sigue teniendo cabida en el mundo actual con las posibilidades tan mejoradas de la radioterapia. Evidentemente es así, porque el número de estudios de RIO ha aumentado en los últimos años, en parte debido a que ahora hay un mejor acceso a los equipos móviles de radiación.
Con diferencia, la indicación más frecuente de la RIO (en los estudios) es el carcinoma de mama, seguido del carcinoma rectal, gástrico y pancreático y de los sarcomas. Los datos correspondientes al estudio se recogen en el registro de la Sociedad Internacional de Radioterapia Intraoperatoria (www.isiort.org). Actualmente, los datos muestran que la RIO puede mejorar el control local en diversas entidades tumorales y, en indicaciones seleccionadas, prolongar también la supervivencia global. No obstante, las pruebas relativas a la RIO son (todavía) limitadas. Por este motivo, es necesario realizar más ensayos clínicos bien diseñados.
Fuente: 26º Curso de formación médica continuada en oncología clínica, 18-20 de febrero de 2016, St.
Literatura:
- Guckenberger M, et al.: Seguridad y eficacia de la radioterapia corporal estereotáctica para el cáncer de pulmón no microcítico en estadio 1 en la práctica clínica habitual: un análisis de patrones de atención y resultados. J Thorac Oncol 2013; 8(8): 1050-1058.
- Chang JY, et al: Radioterapia ablativa estereotáctica frente a lobectomía para el cáncer de pulmón no microcítico en estadio I operable: un análisis combinado de dos ensayos aleatorizados. Lancet Oncol 2015 Jun; 16(6): 630-637.
- Palma D, et al: Impacto de la introducción de la radioterapia pulmonar estereotáctica en pacientes ancianos con cáncer de pulmón no microcítico en estadio I: un análisis de tendencias temporales basado en la población. J Clin Oncol 2010; 28(35): 5153-5159.
- Kim DWN, et al: Predictores de la tolerancia rectal observados en un ensayo de fase 1-2 con dosis escalonadas de radioterapia corporal estereotáctica para el cáncer de próstata. IJROBP 2014; 89: 509-517.
- Datta NR, et al: Hipertermia y reirradiación para las recidivas locorregionales en cánceres de mama preirradiados: experiencia de una única institución. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14133.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(3): 28-30
