Raro también es (acumulativamente) común

Alrededor del 7% de la población padece una enfermedad rara, en Suiza. Muchas de las más de 7.000 enfermedades huérfanas conocidas pertenecen al campo de la oncología, y más del 40% de los medicamentos desarrollados para enfermedades raras se utilizan para tratar el cáncer. Sin embargo, no es sólo la mayor introducción en el mercado de los llamados medicamentos huérfanos lo que beneficia a los afectados, sino también el cambio general de la medicina oncológica hacia los tratamientos personalizados y la inmunoterapia.

Una enfermedad huérfana es cualquier enfermedad que no se da en más de cinco de cada 10.000 personas. Se conocen entre 6.000 y 8.000 afecciones de este tipo, y cada día se añaden nuevas [1]. A menudo se trata de afecciones poco conocidas, lo que puede significar que los afectados ya tienen un largo camino por recorrer antes de que finalmente se haga el diagnóstico correcto y, mucho menos, se inicie el tratamiento adecuado. En muchos casos, ni siquiera existe, ya que la investigación y el desarrollo en el campo de los medicamentos huérfanos es extremadamente difícil debido al bajo número de casos y no suele merecer la pena para los fabricantes sin el correspondiente apoyo financiero [3].

Las enfermedades raras no son infrecuentes, especialmente en medicina metabólica y oncología. Las enfermedades huérfanas representan alrededor del 20% de todos los cánceres [4]. Entre ellas se incluyen afecciones urogenitales, neuroendocrinas, hematológicas y muchas pediátricas, así como neoplasias de otras muchas áreas (Fig. 1) [5]. La leucemia de mastocitos, el neuroblastoma olfatorio, el insulinoma maligno y el sarcoma sinovial son sólo algunos ejemplos de la lista de varios centenares de entidades [6]. Por muy diferentes que sean cada una de las enfermedades huérfanas, los retos a los que se enfrentan los pacientes y los cuidadores tras el diagnóstico son similares.

Tratamiento fuera de la red

Incluso el reconocimiento correcto de la enfermedad es a menudo un gran obstáculo. Sin embargo, incluso cuando esto se supera, el tratamiento de los pacientes con cánceres raros se convierte a menudo en un problema debido a la falta de normas de tratamiento aplicables y de fármacos eficaces. Además de la dificultad de encontrar suficientes participantes para los ensayos de registro, el limitadísimo mercado de ventas no favorece precisamente el interés de la industria farmacéutica por destinar recursos al desarrollo de medicamentos huérfanos. Sin embargo, los incentivos de Swissmedic a la investigación de sustancias para el tratamiento de enfermedades raras, que han aumentado en los últimos años, están teniendo un éxito notable. En 2018, por ejemplo, ya se habían aprobado en Suiza 203 sustancias activas con estatus de medicamento huérfano, frente a las 51 de diez años antes [7]. Las medidas adoptadas por la Agencia del Medicamento, que incluyen una desgravación financiera, un procedimiento de autorización adaptado y una protección ampliada de los documentos -es decir, la protección de los documentos presentados como parte del procedimiento de autorización- de 15 años, son sin duda un paso importante y eficaz [8,9]. Sin embargo, todavía hay muy pocos medicamentos probados para el tratamiento de las enfermedades raras.

Además del lento desarrollo de los medicamentos huérfanos, su reembolso también suele estar plagado de dificultades. La compleja investigación, combinada con el reducido número de consumidores, suele dar como resultado unos precios horrendos, que las compañías de seguros sanitarios no están dispuestas a pagar ni pueden hacerlo. Sólo si un nuevo medicamento entra en la lista de especialidades del gobierno federal, los costes deben ser reembolsados por el fondo del seguro de enfermedad [9]. Además de eficacia y conveniencia, esto también requiere eficiencia económica. Además, ni mucho menos todas las sustancias utilizadas para tratar enfermedades raras se desarrollaron específicamente para este fin. A menudo, los fármacos se administran fuera de indicación por falta de mejores opciones [4]. También en este caso la financiación puede convertirse rápidamente en un problema, ya que cada caso debe evaluarse individualmente y debe haber pruebas de eficacia, así como de rentabilidad [10]. En general, los afectados se enfrentan a la insatisfactoria situación de que no sólo hay menos opciones terapéuticas para su dolencia, sino que además éstas son de más difícil acceso. Además de los científicos y las empresas farmacéuticas, las autoridades reguladoras y los políticos también se enfrentan al reto de mejorar la asistencia en el campo de las enfermedades huérfanas.

En todas estas consideraciones, me viene a la mente una pregunta desagradable y candente: ¿Hasta qué punto puede ser caro un medicamento en relación con su efecto? O formulado de otra manera: ¿Está garantizada la justicia distributiva? Esta cuestión provoca repetidamente conflictos entre las autoridades y los fabricantes, como consecuencia de los cuales las sustancias no están disponibles hasta meses o incluso años después de su aprobación [7]. Una cuerda que tira de las espaldas de los pacientes y que probablemente alcanzará su triste clímax mientras la espiral de precios siga subiendo.

Oportunidades a través de enfoques de nuevo orden y de tumores cruzados

Con el desarrollo de terapias dirigidas y la creciente clasificación genética de las enfermedades tumorales, independiente de las clasificaciones sitio-específicas generalizadas hasta ahora, también están surgiendo nuevos horizontes en la terapia de las enfermedades huérfanas. Por ejemplo, el principio activo larotrectinib para el tratamiento de tumores sólidos con proteínas de fusión NTRK fue la primera sustancia con una indicación independiente de la entidad que se aprobó en Suiza [11]. Este enfoque podría aumentar la disponibilidad de opciones de tratamiento adecuadas en el futuro, independientemente de si se trata o no de un medicamento huérfano , como es el caso del larotrectinib.

La inmunoterapia, que en sus características básicas tiene el potencial de tratar todos los tipos de cáncer, es también una importante fuente de esperanza para muchas personas afectadas por enfermedades raras. Si se pudieran identificar marcadores predictivos válidos independientemente del tumor, sería posible una buena selección de pacientes y una consecuencia lógica sería una aplicación más amplia en tumores poco frecuentes. Este enfoque está respaldado por la aprobación del pembrolizumab en EE.UU., que también es un diagnóstico tumoral [12].

Tanto si se trata de medicina personalizada como de inmunoterapia, es probable que la clasificación genética y los marcadores predictivos configuren el futuro de la gestión de los cánceres raros. Es esencial para su investigación posterior que se registren de forma regulada y completa, especialmente en lo que respecta a su perfil genético. En Suiza existen algunos enfoques al respecto, como el Onconavigator, pero aún están en pañales [13].

El poder de la frecuencia acumulada

Dado que un número suficiente de pacientes desempeña un papel esencial para el desarrollo de normas terapéuticas y métodos de tratamiento, así como para la caracterización sólida de los patrones de la enfermedad, la investigación y el cuidado de las enfermedades huérfanas no deben tener lugar tras cortinas cerradas. La colaboración a través de las fronteras nacionales es esencial, especialmente para países pequeños como Suiza. Sin embargo, aunar conocimientos y energías no sólo tiene sentido en la investigación y el desarrollo, sino también en la atención a los afectados. Sólo con una buena coordinación se podrá atender a los pacientes en los centros que dispongan de los conocimientos necesarios para tratar su enfermedad. Los esfuerzos y desarrollos correspondientes de los últimos años, tanto en el campo de la farmacología y la política como en el establecimiento de redes y grupos de autoayuda, se deben probablemente en gran medida a la frecuencia acumulada de las enfermedades raras. Ahora debemos aprovecharlo no sólo en lo que respecta al bote de recogida de entidades, sino también geográficamente.

Literatura:

Oficina Federal de Salud Pública FOPH: Enfermedades Raras. 25.04.2019. www.bag.admin.ch/bag/en/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/viele-seltene-krankheiten.html (última consulta: 28.10.2020)
diabetesschweiz: Sobre la diabetes. www.diabetesschweiz.ch/ueber-diabetes.html (última consulta: 28.10.2020)
www.pharma-fakten.de: Medicamentos huérfanos: el 44% de los desarrollos están dirigidos contra diferentes tipos de cáncer. 24.02.2017. www.pharma-fakten.de/fakten-hintergruende/newsbites/pharma-fakten-grafik-orphan-drugs-44-prozent-der-entwicklungen-richten-sich-gegen-unterschiedliche-krebsarten/ (última consulta: 28.10.2020)
Nitz P: Cánceres raros: ¿hijos adoptivos de la investigación oncológica? 26.01.2017. www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/seltene-krebsarten.html (última consulta: 28.10.2020)
Cánceres raros Europa: “FAMILIAS” Y LISTA DE CÁNCERES RAROS. www.rarecancerseurope.org/About-Rare-Cancers/families-and-list-of-rare-cancers (última consulta: 28.10.2020)
Vigilancia de los cánceres raros en Europa RARECARE: Lista de cánceres RARECARE. www.rarecare.eu/rarecancers/rarecancers.asp (última consulta: 28.10.2020)
Proraris: medicamentos huérfanos. www.proraris.ch/de/arzneimittel-seltene-krankheiten-24.html (última consulta: 28.10.2020)
www.swissmedic.ch (última consulta: 28.10.2020)
Werder C: Autorización de medicamentos huérfanos en Suiza. 13.05.2017. www.sma-schweiz.ch/wp-content/uploads/2017/07/SMA-Schweiz-Tag-2017_Swissmedic.pdf (última consulta: 28.10.2020)
Sociedad Suiza de Médicos y Médicos de Seguros: Manual de Oncología. www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter34.html (última consulta: 28.10.2020)
Información sobre medicamentos swissmedic. www.swissmedicinfo.ch/ (última consulta: 28.10.2020)
FDA: La FDA concede la aprobación acelerada al pembrolizumab para la primera indicación agnóstica de tejido/sitio.www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-pembrolizumab-first-tissuesite-agnostic-indication (último acceso 28.10.2020)
Ackermann P: “Sólo compartir nos lleva más lejos”. Boletín suizo sobre el cáncer 2/2020: 108-111.