Reacciones psicológicas tras catástrofes, violencia, tortura o guerra

Los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y sus manifestaciones varían mucho y los trastornos comórbidos son frecuentes. Las crisis vitales o las tensiones menores pueden reactivar una traumatización anterior, pero no causan por sí mismas un TEPT. Muchas enfermedades mentales, especialmente la adicción, pueden enmascarar el TEPT. El TEPT también puede pasarse por alto en casos de traumatismos de larga duración, síndromes de dolor crónico, comportamientos desconfiados y hostiles y enfermedades orgánicas graves. El curso de la terapia comprende tres fases: Estabilización, incluido el establecimiento de la seguridad exterior y la inclusión del entorno social, exposición al trauma y reintegración, incluida una mayor estabilización y reevaluación. El tratamiento del trauma suele ir seguido de un largo proceso de acompañamiento, reorientación y reintegración social.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es complejo en cuanto a los síntomas y las restricciones resultantes en el contexto bio-psico-social de la vida. También es a veces difícil de distinguir de otras enfermedades mentales, especialmente del trastorno límite de la personalidad. El TEPT es una posible consecuencia de uno o más acontecimientos estresantes que provocarían una desesperación pronunciada en casi cualquier persona.

Ya en la primera mitad del siglo XX se observaron los síntomas correspondientes en víctimas de graves accidentes ferroviarios, soldados de las dos guerras mundiales y supervivientes del Holocausto. Las descripciones sistemáticas incluyen los síntomas típicos que hoy también consideramos reacciones características a las experiencias traumáticas: pensamientos y recuerdos imponentes y estresantes del trauma, revivir los acontecimientos  en la memoria, ensoñaciones o sueños (intrusiones), comportamiento de evitación, entumecimiento emocional con falta de interés o distanciamiento de otras personas (Tab. 1) [1–3].

Epidemiología

Se asume una prevalencia a lo largo de la vida del 1-7% para el TEPT [3]. Las distintas cifras se basan en diferencias metodológicas, pero también en la frecuencia de los sucesos traumáticos en los distintos países y en el elevado número de casos no denunciados. Además, la prevalencia del TEPT está estrechamente relacionada con el tipo de acontecimiento, pero no es lineal. No hay indicios de un valor umbral por encima del cual sea muy probable que se desarrolle un trastorno manifiesto. Es indiscutible que la traumatización prolongada, denominada “provocada por el hombre” (violación, tortura, guerra) es la causa más común de TEPT, con cerca del 50%, seguida de otros delitos violentos con hasta un 25% [4]. Los factores de riesgo individuales incluyen los antecedentes familiares, la falta de apoyo social, un estatus socioeconómico bajo, la separación y la pérdida tempranas, la comorbilidad, la juventud o la vejez, y -relacionados con el acontecimiento- la duración, la recurrencia, la impotencia, la culpabilidad y la pérdida irreversible (tab. 2).

Diagnóstico

El TEPT se diagnostica principalmente de forma clínica, desde 1978 utilizando los criterios de la CIE (CIE-9, CIE-11 en curso) o del DSM (ahora DSM-5). Para ello se utilizan procedimientos de pruebas psicométricas reconocidas internacionalmente, por ejemplo, la Escala de impacto de los acontecimientos (versión revisada) para evaluar las consecuencias psicológicas del estrés [5] o la Entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos DSM-IV [6]. Hasta ahora, el TEPT se clasificaba como un trastorno de ansiedad. La alta incidencia de trastornos comórbidos como la depresión, otros trastornos de ansiedad, trastornos de somatización, adicción o trastornos del sueño puede complicar el diagnóstico del TEPT [7].

Etiología y patogénesis

Todos los enfoques explicativos y de tratamiento reconocidos (escuelas psicodinámica, cognitivo-conductual y sistémica) basan la génesis de la enfermedad tanto en un acontecimiento que tuvo lugar como en interpretaciones subjetivas específicas del mismo. Si la integración emocional y cognitiva de la experiencia traumática no tiene éxito o es insuficiente, los acontecimientos no pueden almacenarse de forma coherente en la memoria, en forma de la llamada narrativa. Los contenidos de la memoria permanecen fragmentados y los detalles de la memoria como impresiones sensoriales y emocionales siempre actuales, siempre hay sólo un “aquí y ahora” de (re)experiencia, ningún “allí y entonces” de memoria. Los sentimientos intensos y persistentes de indefensión, impotencia, amenaza y miedo intenso desencadenan repetidamente la cascada fisiológica del estrés [4].

Terapia del TEPT en tres fases

El objetivo de la terapia del TEPT es la recuperación de las antiguas funciones del yo o la adquisición de funciones que no se desarrollaron como consecuencia de la traumatización [8]. En primer lugar, está indicada una conexión precoz con centros ambulatorios especializados para el diagnóstico y el inicio de la terapia (por ejemplo, psicoterapeutas con cualificación y experiencia en terapia traumatológica, centros de psicotraumatología). Al mismo tiempo, es importante crear un entorno seguro, romper los contactos con los delincuentes y activar los sistemas de apoyo social [2]. El tratamiento propiamente dicho es multifásico (lo habitual son tres fases) y se basa en procedimientos reconocidos como la terapia psicodinámica multidimensional del trauma [2], la terapia psicodinámica imaginativa del trauma [9] o la psicoterapia centrada en el trauma [10].

Normalmente, un entorno ambulatorio es el principal continuador del tratamiento. En los casos de TEPT complejo, puede ser necesario un intervalo de tratamiento hospitalario de varias semanas con continuación posterior de la terapia ambulatoria.

Fase I: Estabilización

La fase I sirve para establecer una relación de trabajo terapéutico de confianza y posiblemente farmacoterapia. La fase I incluye psicoeducación, ejercicios de atención plena y aprendizaje de habilidades [11], tratamiento de flashbacks y disociaciones y reactivación de los recursos existentes. Esto último ayuda a recuperar la autonomía y la competencia para actuar en el marco de una orientación coherente hacia el presente.

Fase II: Confrontación con la traumatización

La fase II representa la confrontación con la traumatización, siempre que no existan contraindicaciones (peligro para sí mismo o para los demás, estados disociativos graves, descompensación psicótica, abuso de sustancias, contacto persistente con el agresor o falta de conformidad). El tratamiento del trauma también debe posponerse en caso de suicidio, autolesiones graves, síntomas psicóticos, disociación grave e intolerancia afectiva.
Los recuerdos fijados traumáticamente y los fragmentos sensoriales se activan conscientemente en un entorno protegido y se transfieren al presente no amenazado. Para ello se utilizan diversas técnicas procedentes de distintas escuelas terapéuticas, por ejemplo, técnicas de exploración [10], Terapia de Exposición Narrativa (NET) [12], Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) [13] o reevaluación cognitiva [4].

La exposición al trauma conduce a la síntesis del trauma, se forma la narrativa y se posibilita la integración en la biografía. Las personas afectadas necesitan una motivación repetida desde el exterior para mantener el proceso de aprendizaje continuo mediante ejercicios y paciencia (Tab. 3).

Fase III: Reintegración

La fase III comprende la reintegración final de la traumatización. Esta fase está asociada al duelo, así como a la despedida y a la reevaluación del pasado. Para poder construir una vida después del trauma y con él, se necesita urgentemente más apoyo terapéutico y, si es necesario, rehabilitación social y profesional.

Situación en Suiza

El diagnóstico, el tratamiento especializado ambulatorio y hospitalario y la reintegración de las personas con TEPT son un reto en muchos países. En Suiza, la situación ha mejorado notablemente en la última década. Así, el primer departamento suizo de terapia traumatológica hospitalaria específica para trastornos de Clienia Littenheid AG celebra este año su décimo aniversario. Mientras tanto, se han establecido servicios de hospitalización en otros lugares, por ejemplo en el ipw Winterthur.

La red de servicios ambulatorios y de terapeutas médicos y psicológicos con experiencia profesional varía de un cantón a otro. En general, la situación asistencial evoluciona favorablemente, con importantes aportaciones de los centros de formación suizos (Instituto Suizo de Psicotraumatología, Winterthur; Facultad de Medicina de la Universidad de Zúrich y Clínica de Psiquiatría y Psicoterapia del Hospital Universitario de Zúrich (USZ); Instituto Psicológico, Psicología Sanitaria de la Infancia y la Adolescencia, Universidad de Zúrich). Un pronóstico sobre una mayor utilización por parte de personas procedentes de zonas de crisis y guerra parece prematuro, pero en general suponemos una demanda creciente de profesionales formados en psicotraumatología.  

Literatura:

1. Dilling H, et al: Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales, CIE-10, Capítulo V (F). Directrices de diagnóstico clínico. Berna: Huber 2013.
2. Fischer G, Riedesser P: Libro de texto de psicotraumatología. 4ª edición. Munich: UTB Ernst Reinhardt 2009.
3. Flatten G, et al. (eds.): Posttraumatische Belastungsstörung, Leitlinie der AWMF und Quellentext, 2ª edición, Stuttgart: Schattauer 2004.
4. Ehlers A, Clark DM: Un modelo cognitivo del trastorno de estrés postraumático. Behav Res Ther 2000; 38: 319-345.
5. Maercker A, Schützwohl M: Evaluación de las consecuencias psicológicas del estrés: El impacto de la escala de sucesos – versión revisada. Diagnostica 1998; 44: 130-141.
6. Gast U, et al: La entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos del DSM-IV. Entrevista y manual. Göttingen: Hogrefe 2000.
7. Maercker A, Karl, A: Trastorno de estrés postraumático. En Perrez M, Baumann U (eds.): Lehrbuch Klinische Psychologie – Psychotherapie (3ª ed.). Berna: Huber, 2005, pp. 970-1009.
8. Rudolf G: Psicoterapia psicodinámica: trabajo sobre el conflicto, la estructura y el trauma. 2ª ed. Stuttgart: Schattauer 2014.
9. Reddemann L: Terapia psicodinámica imaginativa del trauma. 6ª ed. Stuttgart: Klett-Cotta 2011.
10. Sachsse U (ed.): Psicoterapia centrada en el trauma. Stuttgart, Nueva York: Schattauer 2004.
11. Linehan MM: Terapia dialéctico-conductual para el trastorno límite de la personalidad. Munich: CIP Media 1996.
12. Schauer M, et al: Terapia de exposición narrativa (NET). Una intervención a corto plazo para los trastornos por estrés traumático. 2ª ed. Cambridge Mass.: Hogrefe & Huber Publ. 2011.
13. Shapiro F: EMDR: Principios y práctica. Manual para el tratamiento de personas traumatizadas. Paderborn: Jungfermann 1998.
14. Landolt MA: Psicotraumatología infantil. Göttingen: Hogrefe 2004.
15. Schelling G: Trastorno de estrés postraumático en la enfermedad somática: lecciones de los pacientes críticos. Prog Brain Res 2008; 167: 229-237.
16. Sack M: Terapia suave del trauma – tratamiento orientado a los recursos de las secuelas del trauma. Stuttgart: Schattauer 2010.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(4): 10-13