La fibrinolisis intravenosa es un tratamiento establecido, validado y eficaz para el ictus agudo. En los déficits neurológicos graves, suele haber una oclusión de una arteria cerebral principal. En estos casos, las perspectivas de una rápida recanalización únicamente mediante terapia intravenosa son escasas. Ensayos multicéntricos, controlados y aleatorizados han demostrado que la terapia endovascular, que puede lograr tasas de recanalización mecánicamente rápidas y elevadas de grandes arterias cerebrales basales ocluidas, en combinación con la lisis sistémica, conduce a un mejor resultado clínico para el paciente que la terapia intravenosa por sí sola. El factor tiempo sigue siendo crucial. Los pacientes con apoplejía deben ser tratados lo antes posible y trasladados a centros especializados (centros de apoplejía). En pacientes en los que la lisis está contraindicada (por ejemplo, pacientes en tratamiento con Marcoumar®), la trombectomía mecánica es posible y constituye una buena alternativa.
Con este artículo queremos ofrecer una actualización sobre la terapia endovascular del ictus, teniendo en cuenta los nuevos estudios que demuestran la eficacia del método en combinación con la terapia intravenosa.
En los últimos años, las herramientas de revascularización endovascular para las estenosis intracraneales de alto grado y las oclusiones vasculares han mejorado considerablemente. Los micro-stents y los sistemas de aspiración muy flexibles permiten ahora eliminar en muy poco tiempo los coágulos intraluminales de las arterias cerebrales basales. Las tasas de recanalización mediante este tipo de maniobras mecánicas son significativamente más elevadas que tras una terapia de lisis farmacológica intravenosa o intraarterial únicamente. Desde una perspectiva fisiopatológica, el momento de la reperfusión desempeña el mayor papel en el pronóstico del paciente.
Los ensayos aleatorios controlados publicados recientemente han demostrado que la revascularización mecánica inmediata para la oclusión de una arteria cerebral basal grande en combinación con la terapia de lisis intravenosa inmediatamente después de la exclusión de la hemorragia da lugar a un resultado clínico significativamente mejor para el paciente que la terapia de lisis intravenosa sola. Esto significa que un paciente con un ictus y la oclusión de una arteria cerebral principal debe ser trasladado lo antes posible a un centro de ictus donde se ofrezca esta terapia combinada.
El ictus agudo es isquémico en cerca del 80% de los casos. Los infartos cerebrales son la tercera causa de muerte en Suiza, así como el motivo más frecuente de invalidez permanente. Fisiopatológicamente, un ictus isquémico se define por la oclusión aguda de una arteria de suministro cerebral a nivel cervical o intracraneal. Si la oclusión provoca un desabastecimiento crítico del parénquima cerebral, se producen déficits neurológicos agudos, dependiendo del territorio afectado. El tipo y el alcance del déficit dependen de la extensión y la localización del déficit de perfusión.
La causa más frecuente de ictus isquémico en la circulación anterior es la embolia cardiaca, seguida de la tromboembolia arterioarterial. En la circulación posterior, el tromboembolismo secundario con estenosis subyacente es la causa más común de oclusión vascular. Las estenosis arterioscleróticas son el patomecanismo subyacente en aproximadamente el 60% de las trombosis de la arteria basilar.
Las posibles consecuencias de un trastorno circulatorio van desde un ataque isquémico transitorio (AIT) únicamente, pasando por déficits neurológicos e incapacitantes permanentes de leves a graves, hasta la muerte.
En la oclusión vascular intracraneal intervienen varios aspectos fisiopatológicos que influyen en el pronóstico del paciente. Algunos parámetros son cruciales para el curso de la oclusión vascular:
- Alcance de la insuficiencia resp. Zona cerebral no perfundida, dependiendo del tamaño de la arteria ocluida y del suministro vascular colateral.
- Duración de la isquemia
- Aparición de complicaciones (por ejemplo, hemorragia intracraneal como transformación de infarto hemorrágico o consecuencia del tratamiento).
Mejor pronóstico con una recanalización exitosa
Un metaanálisis de Rha et al. de 2007 [1] muestra que el éxito de la recanalización es el determinante más importante de un resultado favorable. Este análisis incluyó 53 estudios con 2.066 pacientes y concluyó que existía una fuerte correlación entre la recanalización y los buenos resultados funcionales y la reducción de la mortalidad. También quedó claro que la recanalización depende del tipo de tratamiento. La recanalización se produjo espontáneamente en el 24,1% de los pacientes, tras la fibrinólisis intravenosa en el 46,2%, tras la fibrinólisis intraarterial en el 63,2%, tras el uso combinado de lisis farmacológica intravenosa y -arterial en el 67,5% y tras el abordaje mecánico en el 83,6%.
El mayor ensayo sobre ictus, el NINDS, demostró que la fibrinólisis intravenosa tenía resultados significativamente mejores que el placebo si la terapia se iniciaba en las tres primeras horas del inicio de los síntomas. Sin embargo, el estudio también mostró que los pacientes gravemente afectados con un NIHSS >16 no parecen beneficiarse de la lisis intravenosa. La fibrinolisis intravenosa (ECASS III) sigue produciendo un resultado significativamente mejor en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas en comparación con el placebo, pero se asocia con más frecuencia a hemorragias sintomáticas.
Dado que el NIHSS se correlaciona con el tamaño de la arteria ocluida, especialmente en el ictus cerebral agudo debido a la oclusión de una arteria cerebral grande, las medidas de tratamiento alternativas como la extracción mecánica del coágulo son muy significativas. Mientras tanto, series de casos publicadas recientemente muestran tasas de recanalización superiores al 90% cuando se utilizan técnicas mecánicas más novedosas para la embolectomía.
Recientes ensayos multicéntricos aleatorizados y controlados confirman un beneficio de la embolectomía mecánica en combinación con la terapia de lisis intravenosa en comparación con la terapia intravenosa sola. Por ejemplo, el ensayo MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [2] mostró un mejor resultado clínico 90 días después del ictus en el brazo intervencionista en pacientes con oclusión vascular en la circulación cerebral anterior y tratamiento en las primeras seis horas tras el inicio de los síntomas. Todos los parámetros secundarios de resultado (NIHSS a las 24 horas y a la semana, recanalización e infarto final) fueron significativamente mejores en el grupo intervencionista.
Basándose en estos resultados, se interrumpieron algunos ensayos, como el SWIFT PRIME (Solitaire™ With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokes) [3] y el EXTEND IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [4], ya que un análisis provisional confirmó el beneficio del enfoque combinado.
Ventajas y desventajas de la terapia endovascular
El procedimiento endovascular presenta varias ventajas. En la terapia de fibrinólisis intraarterial, se consigue una mayor concentración de fármaco localmente en el lugar de la oclusión arterial que con la aplicación intravenosa. Esto reduce la dosis sistémica y disminuye las posibles complicaciones. La combinación de fibrinólisis y movilización mecánica del coágulo aumenta el objetivo de interacción del fármaco aplicado con el coágulo. Otra opción para la recanalización es la eliminación mecánica directa del coágulo mediante aspiración local o extracción mecánica.
Las desventajas potenciales de la terapia endovascular son la lesión del vaso y la migración del coágulo con oclusión de arterias inicialmente no afectadas.
Dispositivos para la recanalización mecánica
Los distintos dispositivos para la recanalización mecánica difieren en principio.
Algunos sistemas deben avanzar primero a través del segmento de vaso ocluido y luego capturar y recuperar el coágulo en la retracción (recuperador de coágulos). Los llamados stents recuperables se insertan a través de un microcatéter que debe atravesar primero el segmento del vaso ocluido. Si se alcanza el tramo de vaso abierto distal al coágulo, la endoprótesis con su porción distal puede colocarse o liberarse y abrirse en este punto, lo que -dependiendo del material del trombo- suele conducir a una reapertura muy rápida del vaso. A continuación se retira el stent retriever incluyendo el coágulo capturado.
Otro principio para la recanalización de un tramo de vaso ocluido consiste en la extracción sucesiva del material trombótico desde proximal guiando un sistema de succión hasta el lugar de la oclusión. El sistema de aspiración es un catéter de gran lumen, ahora muy flexible, con el que se aspira el coágulo y se elimina bajo aspiración (es decir, con presión negativa continua) cuando se retira el catéter de aspiración (Fig. 1) . Con este sistema, el coágulo o las partes más grandes del trombo pueden extraerse con bastante rapidez, sobre todo si son blandos. El sistema no es eficaz con coágulos muy duros y/o calcificados.
Los sistemas correspondientes son ahora extremadamente flexibles, lo que constituye el requisito previo para el sondaje superselectivo de secciones de vasos arteriales intracraneales.
En general, el éxito de la terapia endovascular depende de varios factores, como la anatomía del vaso (elongación), el diámetro del vaso o el estado del coágulo. Según nuestra experiencia hasta ahora, un coágulo “fresco” puede extraerse mejor con un sistema de succión que un coágulo organizado más antiguo, para cuya extracción puede ser más adecuado un recuperador. Dado que la causa de una oclusión vascular no siempre es conocida u obvia, el sistema primario utilizado no siempre conduce al éxito. A veces hay que combinar dos sistemas o utilizar uno tras otro. Las estenosis vasculares existentes también pueden abordarse y corregirse por vía endovascular a través de la vía de acceso.
Literatura:
- Rha JH, Saver JL: El impacto de la recanalización en el resultado del ictus isquémico: un metaanálisis. Ictus 2007; 38: 967-973.
- Berkhemer OA, et al: Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el ictus isquémico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
- Saver JL, Goyal M, Diener HC, SWIFT PRIME Investigators: Stent-Retriever Thrombectomy for Stroke. N Engl J Med 2015 Sep 10; 373(11): 1077.
- Campbell BC, et al, EXTEND-IA Investigators: Terapia endovascular para el ictus isquémico con selección de imágenes de perfusión. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372(11): 1009-1018.
Para saber más:
- Grech R, Schembri M, Thornton J: Trombectomía con stent frente a activador tisular del plasminógeno intravenoso en el ictus isquémico agudo: revisión sistemática y metaanálisis. Interv Neuroradiol 2015 Oct 21. pii: 1591019915609133 [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(6): 4-6
