Recomendaciones actualizadas de los expertos

Según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), actualizadas el año pasado, la insuficiencia cardíaca se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en ICrEF, ICmrEF e ICpEF. En cuanto a la terapia farmacológica, recientemente se ha recomendado para todos los pacientes una terapia combinada precoz con IECA, ARA, ARN y SGLT-2-i. El hecho de que los pacientes con IC-FEM también puedan beneficiarse de la terapia con inhibidores de SGLT-2 queda demostrado en particular por los nuevos datos de ensayos clínicos publicados poco después de la publicación de la directriz.

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico causado por cambios cardiacos estructurales y funcionales y se asocia a una reducción de la fracción de eyección o a un aumento de las presiones de llenado, tanto en reposo como en ejercicio. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca requiere la presencia de síntomas, así como pruebas objetivas de disfunción cardiaca (Fig. 1). Los signos clínicos típicos son dificultad respiratoria, fatiga e hinchazón de tobillos. Tras el diagnóstico inicial, los pacientes con insuficiencia cardiaca son hospitalizados una media de una vez al año [9]. En relación con la evolución demográfica y el aumento de las comorbilidades, los expertos suponen que el número de ingresos hospitalarios podría aumentar significativamente [7,8]. La fibrilación auricular, un IMC elevado y unos niveles elevados de HbA1c o una tasa de filtración glomerular (TFGe) baja son fuertes predictores de hospitalización [10]. “Nuestro objetivo debe ser identificar a los pacientes en una fase temprana para poder prevenir la progresión a una insuficiencia cardiaca grave”, explicó la Dra. Sabine Genth-Zotz, médico jefe de la Marienhaus Klinikum Mainz [1].

¿Cuál es el algoritmo de diagnóstico recomendado?

En primer lugar, debe elaborarse un cuidadoso historial médico. La directriz actual de la ESC indica que la presencia de insuficiencia cardiaca es más probable en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, o en aquellos con hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, diabetes mellitus, abuso de alcohol o enfermedad renal crónica. Es esencial preguntar sobre la resistencia física y cualquier episodio de disnea. En el examen clínico que sigue a la anamnesis, debe prestarse especial atención a los edemas y a la auscultación del corazón y los pulmones (¿ritmo de galope? ¿signos de congestión?), como subraya el Prof. Genth-Zotz. El siguiente paso en el algoritmo de diagnóstico de la ESC es un electrocardiograma (ECG). Un ECG anodino hace improbable la presencia de insuficiencia cardiaca [5]. Por otro lado, las anomalías normales como la fibrilación auricular, las ondas Q, la hipertrofia ventricular izquierda y un complejo QRS dilatado aumentan la probabilidad de la presencia de insuficiencia cardiaca. En este caso, está indicado seguir investigando, como se muestra en la figura 1 . ¿Qué deben registrar los diagnósticos de laboratorio? La directriz recomienda electrolitos, urea sérica, creatinina y un hemograma completo. A efectos de diagnóstico diferencial, también pueden ser útiles las pruebas de función hepática y tiroidea. Según la directriz actual de la ESC, los péptidos natriuréticos desempeñan un papel muy importante [2]. Si el valor de NT-proBNP es superior a 125 pg/ml, deben realizarse otros diagnósticos; lo mismo se aplica a BNP ≥35 pg/ml. Si los valores medidos están por debajo, la probabilidad de insuficiencia cardiaca es baja, añade el Prof. Genth-Zotz. Si no es posible medir los péptidos natriuréticos, el ponente recomienda proceder directamente a la ecocardiografía [1].

¿Es HFrEF, HFmrEF o HFpEF?

Según la ESC, si la ecocardiografía revela hallazgos patológicos, la insuficiencia cardiaca (IC) puede dividirse en estas tres entidades según la fracción de eyección:

• ICrEF (“IC con fracción de eyección reducida”): FEVI ≤40
• ICmrEF (“IC con fracción de eyección levemente reducida”): FEVI 41-49
• ICFpEF (“IC con fracción de eyección preservada”): FEVI ≥50%.

Los análisis del registro a largo plazo de la ESC de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca muestran que el 60% están afectados por ICrEF, el 24% por ICmrEF y el 16% por ICpEF [6]. Entre los pacientes con IC-FEM suelen encontrarse varones jóvenes. La enfermedad coronaria está presente en cerca de la mitad de los casos, pero las comorbilidades no cardiacas son raras. El tratamiento de los pacientes con HFmrEF se estructura de forma muy similar al de los enfermos de HFrEF. Por otro lado, la insuficiencia cardiaca pulmonar suele ser una población de pacientes especial, en su mayoría pacientes de edad avanzada, a menudo mujeres, y a menudo con comorbilidades no cardiovasculares (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal).

Cambio de paradigma: cuatro pilares de la farmacoterapia

El tratamiento farmacológico sugerido por la directriz se basa en la clasificación terminológica de HFrEF, HFmrEF o HFpEF [2]. Una nueva recomendación es que todos los pacientes con insuficiencia cardiaca reciban inicialmente un inhibidor de la ECA (IECA), un inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina (IRA), un betabloqueante, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y un inhibidor de SGLT2 (SGLT2-i) (Fig. 2). Lo ideal es que todos estos fármacos se administren en un plazo de cuatro semanas. Sin embargo, como el periodo de hospitalización suele ser de sólo 4-5 días, los médicos suelen dar una recomendación a los médicos encargados del tratamiento de seguimiento ambulatorio sobre qué se debe titular y a qué dosis, explica el ponente. En pacientes tras una descompensación cardiaca, hay que tener especial cuidado con la titulación y en presencia de comorbilidades, es muy importante una estrecha vigilancia.

SGLT-2-i: adecuado para la mayoría de los pacientes – también en la IC-FEp

Lo que hay que tener en cuenta en pacientes con hipotensión fue formulado por McMurray y Packer en un artículo publicado en 2021 [3]. En consecuencia, los pacientes con una presión arterial<100 mmHg, pueden empezar a recibir un bloqueante de los receptores de angiotensina. Además, el uso de inhibidores de SGLT-2 es inocuo en este sentido. “Hemos visto en varios estudios que la reducción de la presión arterial con el inicio de un inhibidor de SGLT-2 es sólo muy marginal”, explica el Prof. Genth-Zotz [1]. Que los pacientes con IC-FEM también se benefician de esta opción terapéutica lo demuestran los resultados del estudio EMPEROR-Preserved, publicado poco después de la publicación de la directriz de la ESC [4]. Esto demuestra que la empagliflozina puede reducir eficazmente el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca en pacientes con IC-FEM. “En la insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección de la que estemos hablando, podemos utilizar la empagliflozina: muy sencillamente en una dosis de 10 mg una vez al día”, resume el ponente [1].

Lo que siempre hay que tener en cuenta, independientemente de esto, son los diuréticos, que desempeñan un papel en la mayoría de los pacientes, especialmente en la descompensación, pero: “Si el paciente se recompensa, siempre hay que asegurarse de reducir los diuréticos, incluso en la consulta”, subraya el Prof. Genth-Zotz [1]. Además, no debe descuidarse la cuestión de si existen otros cambios fisiopatológicos que puedan abordarse, como el bloqueo de rama izquierda del haz de His. Y si los pacientes tienen una insuficiencia de alto grado de la válvula mitral o una estenosis de la válvula aórtica, también deben tratarse, y lo mismo se aplica a la revascularización en la enfermedad coronaria grave, explica el ponente.

Congreso: DGIM Internistenkongress

Literatura:

1. “Actualización de las directrices: novedades en insuficiencia cardiaca”, Prof. Dra. med. Sabine Genth-Zotz, 128. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 30.04.2022
2. McDonagh TA, et al.: Grupo de documentos científicos de la ESC: Directrices 2021 de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica: Elaboradas por el Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Con la contribución especial de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2022; 24(1): 4-131.
3. McMurray JJV, Packer M: Cómo debemos secuenciar los tratamientos para la insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección reducida: una redefinición de la medicina basada en la evidencia. Circulation 2021; 143(9): 875-877.
4. Anker SD, et al; Investigadores del ensayo EMPEROR-Preserved. Empagliflozina en la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Preservada. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.
5. Mant J, et al: Revisión sistemática y metaanálisis de datos de pacientes individuales sobre el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, con modelización de las implicaciones de las diferentes estrategias de diagnóstico en atención primaria. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii.
6. Chioncel O, et al: Epidemiología y resultados a un año en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección preservada, media y reducida: un análisis del Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardiaca de la ESC. Eur J Heart Fail 2017; 19: 1574-1585.
7. Savarese G, Lund LH: Carga sanitaria pública mundial de la insuficiencia cardiaca. Card Fail Rev 2017; 3: 7-11.
8. Al-Mohammad A, et al: Grupo de desarrollo de directrices sobre insuficiencia cardiaca crónica. Diagnóstico y tratamiento de adultos con insuficiencia cardiaca crónica: resumen de las orientaciones actualizadas del NICE. BMJ 2010; 341: c4130.
9. Barasa A, et al: Insuficiencia cardiaca en adultos jóvenes: tendencias de 20 años en hospitalización, etiología y letalidad en Suecia. Eur Heart J 2014; 35: 25-32.
10. Mosterd A, Hoes AW: Epidemiología clínica de la insuficiencia cardiaca. Corazón 2007; 93: 1137-1146.

PRÁCTICA GP 2022; 17(7): 30-32