Las reacciones anafilácticas se encuentran entre los acontecimientos dramáticos más graves y potencialmente mortales de la alergología. El tratamiento agudo se proporciona basándose en las directrices internacionales y las recomendaciones de los libros de texto. La directriz actualizada también tiene en cuenta las versiones anteriores, así como las directrices internacionales, e incluye un párrafo sobre la cuestión de la alergia y el COVID-19.
En los últimos años, ha aumentado la recopilación de datos en todo el mundo sobre la frecuencia de las reacciones anafilácticas. Estudios retrospectivos sugieren que hasta un 1-2% de los afectados por anafilaxia acuden a un servicio de urgencias de un hospital de máxima asistencia por reacciones anafilácticas. Las muertes relacionadas con la anafilaxia se estiman entre uno y tres casos al año por millón de habitantes. Las cifras del registro alemán de anafilaxia muestran que los alimentos son el desencadenante más frecuente de la anafilaxia en la infancia. Los venenos de insectos y los medicamentos son los desencadenantes más comunes en adultos en Alemania, aunque existen diferencias internacionales en el orden. En la infancia, la anafilaxia afecta más a menudo a los niños que a las niñas, probablemente debido a la mayor incidencia de alergias alimentarias en los varones. Después de la pubertad se observa una igualación de la distribución por sexos.
La alergia mediada por la inmunoglobulina E es la más frecuente
La anafilaxia suele estar causada por una reacción inmunológica. La IgE activa los mastocitos y los granulocitos basófilos mediante enlaces cruzados de receptores IgE de alta afinidad, lo que puede medirse indirectamente en un aumento de la expresión de marcadores de superficie (CD63, CD203c) en los basófilos. Los síntomas de las reacciones anafilácticas están causados en particular por mediadores liberados principalmente por los mastocitos y los granulocitos basófilos, como la histamina, las prostaglandinas, los leucotrienos (LTB4, LTC4 y LTD4), la triptasa, el factor activador de las plaquetas (PAF), la heparina, las proteasas, la serotonina y las citocinas.
La misma enfermedad con diferentes efectos
Las reacciones anafilácticas se manifiestan principalmente en la piel, las vías respiratorias, el tracto gastrointestinal y el sistema cardiovascular. Según la intensidad de los síntomas clínicos, la anafilaxia se clasifica en grados de gravedad del I al IV, como en las directrices anteriores (Tab. 1) . Los síntomas de las reacciones anafilácticas suelen comenzar de forma aguda y pueden progresar rápidamente. Así, en cuestión de minutos, los síntomas pueden intensificarse hasta el punto del shock y la muerte. Sin embargo, la reacción también puede detenerse espontáneamente en cualquier fase y retroceder a medida que avanza. En el caso de una reacción de gravedad I, el desarrollo posterior y la dinámica de la reacción no son previsibles inicialmente. Los síntomas pueden aparecer de diferentes formas al mismo tiempo o uno tras otro. Pueden producirse reacciones circulatorias principalmente sin reacciones cutáneas o pulmonares previas. En entre el 5% y el 20% de los casos, se producen cursos prolongados o bifásicos después de una terapia exitosa, con síntomas renovados normalmente después de seis a 24 horas. Además de la aparición aguda de los síntomas inmediatamente después del contacto con el alérgeno y los cursos bifásicos, también son posibles las reacciones anafilácticas primarias de aparición retardada, en las que los síntomas no comienzan hasta horas después de la exposición. Esta cinética particular se ha documentado de forma impresionante, por ejemplo, para el alérgeno galactosa-α-1-3-galactosa en la alergia a la carne de mamífero.
Factores de riesgo de anafilaxia grave
Ciertos factores endógenos y exógenos pueden favorecer la aparición de una anafilaxia grave. Estos factores de riesgo, que existen independientemente del desencadenante, son la edad avanzada, las enfermedades cardiovasculares graves, el asma bronquial existente y especialmente mal controlada, el uso de ciertos medicamentos que favorecen la activación de los mastocitos o la formación de leucotrienos (AINE) y la mastocitosis. Por ejemplo, el uso previo de antagonistas de los β-adrenoceptores y de inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) puede provocar un aumento de los síntomas anafilácticos. Además, teniendo en cuenta los subgrupos de anafilaxia relacionados con los desencadenantes, existen datos sobre la anafilaxia inducida por alimentos que demuestran que el asma bronquial alérgica también es un factor de riesgo importante en este caso. En última instancia, el propio desencadenante también puede ser un factor de riesgo. Por ejemplo, se sabe que la sensibilización primaria al cacahuete o al pescado, entre otros alérgenos muy potentes, es un factor de riesgo de reacciones graves.
El tratamiento de urgencia debe administrarse rápidamente y adecuarse a los síntomas
En el marco de la actualización se actualizó y adaptó un esquema que representaba la terapia para los médicos y el equipo de urgencias (Fig. 1). No hay cambios con respecto a la farmacoterapia. El fármaco más importante en la terapia aguda de la anafilaxia sigue siendo la adrenalina (epinefrina), especialmente la aplicación intramuscular mediante un autoinyector. La dopamina, la noradrenalina así como la vasopresina sólo se utilizan en situaciones de amenaza por los médicos de urgencias y en condiciones de cuidados intensivos con control monitorizado. En caso de reacciones cardiovasculares o pulmonares manifiestas, se recomienda la aplicación inmediata de oxígeno a través de la máscara respiratoria con bolsa reservorio. La hipovolemia resultante de la anafilaxia requiere la administración de uno a tres litros de solución electrolítica completa equilibrada en poco tiempo en adultos, dependiendo de la respuesta. En los niños, la administración inicial de 20 ml/kg de peso vivo de la mano se administra lo antes posible. Tras la reevaluación, se administran más bolos de 20 ml/kg de peso vivo hasta la estabilización hemodinámica. El papel central de la histamina como mediador de las reacciones alérgicas y el efecto de los antihistamínicos H1 en la urticaria aguda o la rinoconjuntivitis son indiscutibles, pero sus efectos sobre la circulación y la broncoconstricción no están demostrados. Los antihistamínicos tienen un inicio de acción más lento en comparación con la adrenalina, pero presentan un perfil favorable de beneficios/efectos secundarios y un amplio rango terapéutico. Por tanto, cabe suponer un efecto sobre la reacción alérgica. Los glucocorticoides, por su parte, desempeñan un papel terapéutico subordinado debido al lento inicio de su efecto en la fase aguda de una reacción anafiláctica.
No olvide la gestión de los despidos
La gestión del alta después de que se haya producido una anafilaxia debe prevenir el riesgo de una recurrencia. Esto incluye la identificación del desencadenante mediante diagnósticos de alergia. Para ciertas alergias mediadas por IgE, puede iniciarse una inmunoterapia específica con alérgenos (por ejemplo, para los venenos de insectos). Una información suficiente incluye no sólo conocimientos teóricos sino también formación práctica. Para ello, los programas de formación con ejercicios prácticos han demostrado su eficacia, como los del Grupo de Trabajo sobre Formación y Educación en Anafilaxia (AGATE). Por último, se prescribe un “botiquín de urgencia para ayuda inmediata”, que la persona afectada debe llevar siempre consigo. Al recetar, debe marcarse la casilla “Aut-idem” de la receta de GSK para que el paciente reciba también el autoinyector de adrenalina para el que ha sido entrenado.
¿Anafilaxia tras la vacunación con COVID-19?
Desde que se lleva a cabo la vacunación contra el COVID-19, se han notificado casos aislados de anafilaxia en el Reino Unido y EE.UU., lo que ha generado incertidumbre entre los pacientes y los vacunadores. El grupo de directrices sobre anafilaxia y las sociedades de alergia han comentado que ciertos pacientes con enfermedades alérgicas pueden tener un mayor riesgo de anafilaxia tras la vacunación con COVID-19, concretamente los pacientes con reacciones alérgicas graves a medicamentos o vacunas e hipersensibilidades conocidas a los ingredientes de la vacuna COVID-19 utilizada. En los casos poco claros, debe realizarse una aclaración alergológica antes de la vacunación con COVID-19. Además, el tiempo de observación tras la vacunación debe ser de 30 minutos para los pacientes de riesgo. Los médicos y asistentes médicos de los centros de vacunación deben ser conscientes de la posibilidad de anafilaxia y de las medidas inmediatas que son entonces necesarias.
Literatura:
- Ring J, et al: Directriz (S2k) sobre la terapia aguda y el manejo de la anafilaxia: actualización de 2021. Allergo J Int 2021(30): 1-25; https://doi.org/10.1007/s40629-020-00158-y.
PRÁCTICA GP 2022; 17(6): 35-37
