Recomendaciones de tratamiento del SGPP Trastorno límite de la personalidad

La situación de la atención al trastorno límite de la personalidad sigue siendo inadecuada en comparación con otros trastornos. Las recomendaciones de tratamiento del SGPP publicadas en 2018 pretenden cambiar esta situación en el futuro, proporcionando conceptos terapéuticos simplificados (los denominados “principios generales de intervención”) para los profesionales clínicos de distintos ámbitos, además de procedimientos terapéuticos específicos para cada trastorno.

En comparación con otros trastornos (por ejemplo, la depresión o la esquizofrenia), la situación de la atención al trastorno límite de la personalidad sigue siendo inadecuada [1]. Las recomendaciones terapéuticas del SGPP* publicadas en 2018 pretenden cambiar esta situación en el futuro, proporcionando conceptos terapéuticos simplificados (los denominados “principios generales de intervención”) para los profesionales clínicos de distintos ámbitos, además de procedimientos terapéuticos específicos para cada trastorno. Un criterio importante es que las recomendaciones de tratamiento estén basadas en pruebas y sean relevantes para la práctica, es decir, que correspondan a la “Buena Práctica Clínica”, según el Dr. med. Sebastian Euler, de las Clínicas Psiquiátricas Universitarias de Baselland, en su presentación introductoria en el Congreso de la SGPP [2]. Hasta la fecha, la psicoterapia es el único tratamiento basado en pruebas para el trastorno límite de la personalidad [3]. La consideración de la aplicabilidad clínica preocupa especialmente a los autores, ya que los estudios de evaluación han demostrado que la aplicación de las directrices de tratamiento en la práctica clínica diaria es una cuestión crítica [4]. En el simposio del SGPP se presentaron tres componentes esenciales de las recomendaciones de tratamiento para el trastorno límite de la personalidad recientemente publicadas:

Principios generales de tratamiento (los llamados “principios generales de intervención”)
Terapias específicas para el trastorno (por ejemplo, terapia dialéctico-conductual, terapia centrada en el esquema, terapia basada en la mentalización, terapia centrada en la transferencia).
Opciones farmacológicas (farmacoterapia)

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El trastorno límite de la personalidad es un trastorno que se da con relativa frecuencia en pacientes de centros de atención psiquiátrica ambulatoria y en departamentos de hospitalización de hospitales psiquiátricos o somáticos. Según el Dr. Sebastian Euler, existe un número relativamente elevado de casos no notificados en los que un trastorno límite de la personalidad se evaluó erróneamente como un trastorno depresivo resistente al tratamiento o se asignó a las comorbilidades frecuentes (por ejemplo, adicción, trastorno de ansiedad, depresión). Según el DSM-5 [5], los trastornos en la regulación de las emociones, la impulsividad y los trastornos en las relaciones sociales se encuentran entre los síntomas principales del trastorno límite de la personalidad (resumen 1). En la CIE-10, la clasificación diagnóstica es la siguiente: Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, tipo límite (F60.3) [6]. Los comportamientos autolesivos, las tendencias suicidas, los problemas interpersonales y las enfermedades comórbidas plantean retos terapéuticos particulares. Según el PD Dr. med. Según Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, el comportamiento autolesivo puede explicarse de la siguiente manera: Una emoción que se evita se exterioriza en forma de reacción corporal (por ejemplo, sensación de dolor). La evitación de ciertas emociones se atribuye a no haber respondido adecuadamente a las necesidades y sentimientos relacionados en el pasado. Los trastornos de la regulación de las emociones se asocian a una mayor sensibilidad a los estímulos emocionales, una respuesta exacerbada a los mismos y un retraso en el retorno a la excitación normal. El hecho de que el trastorno límite de la personalidad sea un trastorno heterogéneo sólo se ha reconocido en los últimos años, afirma el Dr. Sebastian Euler. En este contexto, se recomienda un diagnóstico dimensional, en el que la diferenciación se realiza en función de la gravedad del deterioro psicosocial. Hay estudios que demuestran que una terapia adecuada del trastorno límite de la personalidad puede conducir a la remisión en un periodo medio de dos a tres años, es decir, que ya no hay síntomas. Por lo tanto, unos conceptos de tratamiento adecuados pueden contribuir de forma importante a mejorar el diagnóstico y la terapia del trastorno límite de la personalidad.

Principios generales de intervención

Los principios generales de intervención para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad sirven de base para la atención clínica de los pacientes con trastorno límite de la personalidad para los profesionales terapéuticos que no están especializados en el tratamiento de este trastorno, según el PD Dr. Ueli Kramer, de la Universidad de Lausana y la Universidad de Windsor (Canadá), en su presentación sobre este tema [9]. En las recomendaciones de tratamiento, los “Principios generales de intervención” se resumen de forma compacta en dos páginas. En términos de contenido, se trata de requisitos mínimos para el tratamiento de este trastorno. Dado que la formación especializada en formas de tratamiento específicas para cada trastorno (por ejemplo, la terapia dialéctico-conductual, la terapia de esquemas, la terapia basada en la mentalización, la terapia centrada en la transferencia) requiere muchos recursos, faltan las ofertas terapéuticas correspondientes. Por lo tanto, se necesitan conceptos de tratamiento simplificados, limitados a lo esencial, para la formación de los profesionales que tratan con pacientes con trastorno límite de la personalidad en la práctica clínica diaria. El concepto de Principios Generales de Intervención comprende los tres componentes siguientes (visión de conjunto 2): Función de la intervención terapéutica, Actitud terapéutica básica, Psicoeducación.
PD El Dr. Ueli Kramer subraya que la psicoeducación desempeña un papel central en el tratamiento psicoterapéutico del trastorno límite de la personalidad. Entre otras cosas, se trata de discutir el diagnóstico abierta y directamente y de mostrar al paciente los aspectos individuales en la terapia con ejemplos concretos. Esto se debe a que apoya el desarrollo de un enfoque basado en la realidad, que debería contribuir a una discusión constructiva del problema (por ejemplo, autolesiones, problemas de identidad, afrontamiento de la vida cotidiana) y a la cooperación con respecto a los objetivos de la terapia. El paciente debe sentir que el terapeuta comprende el problema y evalúa correctamente la necesidad de actuar. La clasificación correcta de los diferentes componentes del trastorno también es importante para tratar de forma constructiva la contratransferencia. Además, debe señalarse al paciente que los resultados de la investigación y los datos empíricos demuestran que el trastorno límite de la personalidad es tratable y que la terapia puede remitir los síntomas agudos (impulsividad, conductas autolesivas, algunos síntomas afectivos). También se puede llamar la atención sobre el hecho de que los llamados “síntomas temperamentales” según el DSM [5,10], como los trastornos de la regulación de la ira y los síntomas disociativos y cognitivos, por otra parte, suelen persistir y sólo la mitad de los pacientes con trastorno límite de la personalidad consiguen adaptarse bien en los ámbitos social y laboral. Los modelos explicativos también pueden formar parte de la psicoeducación, por ejemplo enseñando a los pacientes que el trastorno límite de la personalidad es el resultado de una interacción multifactorial de determinantes biológicos y psicológicos y que no existe una explicación monocausal. El aspecto de la hipersensibilidad debe abordarse directamente en la terapia y analizarse con ejemplos concretos sobre los sentimientos del paciente y las posibles estrategias de afrontamiento. Los patrones de interacción perturbadora y sus consecuencias también deben abordarse directamente y concretarse utilizando ejemplos cotidianos (por ejemplo, el miedo y el rechazo como posible reacción de otras personas ante un comportamiento autolesivo). La psicoeducación también incluye la educación sobre lo que implica el tratamiento psicoterapéutico y lo que no. Esto debe explicarse lo más claramente posible, señalando que también se requiere el compromiso por parte del cliente. Las modalidades de terapia (por ejemplo, la frecuencia de la terapia) también pueden abordarse en el contexto de la psicoeducación.

Métodos de psicoterapia específicos para cada trastorno: Los “Cuatro Grandes

Los resultados de la investigación confirman el papel sustancial de la psicoterapia en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, como PD Dr med Dr phil. Daniel Sollberger lo explica en su presentación sobre los procedimientos psicoterapéuticos específicos para cada trastorno [7]. Las terapias específicas para cada trastorno mejor estudiadas empíricamente incluyen: Terapia dialéctica conductual (DBT), terapia de esquemas (SFT), terapia basada en la mentalización (MBT), terapia centrada en la transferencia (TFP). Los cuatro enfoques terapéuticos mencionados son procedimientos manualizados que han sido validados empíricamente en ensayos controlados aleatorios (ECA). Los cuatro métodos de terapia tienen en común lo siguiente: Estructuración (por ejemplo, marcos y acuerdos), gran actividad del terapeuta, actitud clarificadora del terapeuta, trabajo sobre y con la relación, enfoque en el comportamiento perjudicial para uno mismo y para los demás (incluido el comportamiento perjudicial para la terapia), enfoque del tratamiento en el aquí y el ahora, fomento del comportamiento independiente y autoeficaz.

Terapia dialéctica conductual (TDC): La TDC es el método terapéutico con la mejor validación empírica basada en varios ECA y metaanálisis (nivel de evidencia 1a [11]). La DBT fue desarrollada por Marsha M. Linehan [12] como un tratamiento específico para el trastorno límite de la personalidad en la década de 1980. Se trata de un método terapéutico con componentes de terapia conductual y de atención plena (por ejemplo, elementos de la terapia Gestalt y del budismo zen).

La actitud básica es una dialéctica entre la aceptación (de los patrones de afrontamiento y las emociones disfuncionales) y la voluntad de cambio. En la TDC, la relación se caracteriza por la claridad, la apertura y la validación. La TDC está estructurada por algoritmos claros (jerarquía de objetivos de tratamiento) y está fuertemente orientada hacia los recursos y competencias de los pacientes.

La DBT ambulatoria incluye los cuatro componentes siguientes: Terapia individual, terapia de grupo, coaching telefónico, supervisión. En la terapia individual, el diagnóstico, la psicoeducación y los acuerdos de tratamiento son elementos centrales. Las terapias de grupo son los llamados grupos de habilidades, es decir, entrenamiento en las áreas de tolerancia al estrés, manejo de los sentimientos, habilidades sociales. El coaching telefónico se refiere a un tipo de intervención en crisis y tiene un significado especial para la aplicación de lo aprendido en la terapia en la vida cotidiana de los pacientes.

Los objetivos generales de la terapia pueden resumirse como sigue: Cambio de un patrón de conducta disfuncional y de un comportamiento perturbador para la terapia, modulación y cambio de la propia regulación de las emociones, así como integración psicosocial (trabajo, relaciones, actividades de ocio, etc.).

Terapia de esquemas (SFT): La SFT fue desarrollada en los años 90 por Jeffrey Young [13] y se basa en la terapia cognitiva. Un constructo central son los esquemas afectivo-cognitivos, que se refieren a un patrón basado en emociones, sensaciones corporales y sentimientos que se cree que tienen su origen en la infancia. Las experiencias formativas subyacentes de los esquemas pueden ser, por ejemplo, frustraciones de necesidades psicológicas básicas, victimización, mimos y falta de límites.

Se supone que estos esquemas se manifiestan en diferentes situaciones en los llamados modos y pueden conducir a ciertos comportamientos disfuncionales (por ejemplo, evitación, sumisión, sobrecompensación). Se distinguen los siguientes cinco modos clave: El modo niño se refiere a un modo en el que los pacientes se sienten como un niño maltratado o abandonado o se experimentan a sí mismos como un niño enfadado o impulsivo porque pueden experimentar frustración o se les niega algo. Los estilos de afrontamiento disfuncionales, como el desapego emocional y los estados disociativos, son característicos del modo protector distante. En el modo padre, los pacientes se perciben a sí mismos como un niño malo frente a un padre castigador. El modo adulto es un modo en el que las diferentes partes están integradas, que sería el objetivo. Las intervenciones de un vistazo:

“Paternidad limitada”/”Re-paternidad”: Intentos de compensar en terapia la falta de atención emocional en la infancia. Para los terapeutas asociados con un mayor riesgo de contratransferencia (es decir, implicarse personalmente con la persona del paciente y establecer una relación emocional).
Técnicas centradas en las emociones: Diseño de diálogos con juegos de rol (por ejemplo, posición padre vs. posición hijo).
Procesamiento cognitivo: Psicoeducación sobre las necesidades básicas normales de un niño, reestructuración (modificación del comportamiento con listas pro-con).

Se distinguen las siguientes fases terapéuticas de la SFT: establecimiento de la relación terapéutica y regulación afectiva, cambio y reorganización de los esquemas psicológicos relativos al desarrollo de la autonomía. Los principales objetivos de la terapia incluyen trabajar los esquemas y los estilos de afrontamiento disfuncionales.

Terapia basada en la mentalización (MBT): La MBT tiene su origen en un grupo de investigación en torno a Bateman y Fonagy [14,15], que primero desarrollaron la MBT para centros de día y más tarde también para entornos ambulatorios. Se trata de un enfoque ecléctico de la terapia que combina elementos de la ciencia cognitiva, el psicoanálisis, la psicología del desarrollo y la neurobiología. La MBT es un procedimiento basado en pruebas cuya eficacia ha quedado demostrada en varios ECA con intervalos de seguimiento de varios años [16]. Los aspectos centrales de la MBT son el trabajo sobre los patrones de relación y la mentalización. La mentalización se refiere a la comprensión de los estados mentales propios y ajenos e incluye las siguientes dimensiones: Integración de cognición y afecto, orientación hacia uno mismo y hacia los demás, enfoque interno y externo. El supuesto básico de la MBT es que la mentalización subyace al comportamiento y la acción y que el cambio de los procesos de mentalización es un punto de partida para la experiencia y la modificación del comportamiento. Los modos prementalistas se definen como una fase que precede a la mentalización y se supone que estos modos se reactivan en situaciones relevantes para el apego y son una expresión de la autocoherencia amenazada. Se distinguen tres modos prementalistas:

Modo teleológico: Sólo tiene importancia lo que es realmente observable y los motivos de los demás se juzgan únicamente en función de sus acciones visibles.
Modo de equivalencia: El mundo interior y la realidad exterior se experimentan como idénticos y se rechazan las perspectivas alternativas.
Modo “como si”: jugar con la realidad; estado mental sin implicación para el mundo exterior y viceversa (aún no se ha desarrollado toda la capacidad mentalítica/mental); fenómenos disociativos.

Las intervenciones se centran en los afectos y la esfera interpersonal. La llamada jerarquía de intervención se basa en los cambios en la excitación emocional, el llamado nivel de emoción. La postura del terapeuta corresponde a las denominadas “posturas de colaboración”. Esto significa que el profesional terapéutico se presenta de forma ingenua y responde al paciente en forma de preguntas, que deben hacer que el paciente reflexione sobre sí mismo y su interior. En las terapias de grupo, la introducción de percepciones diferentes debería provocar una relativización de la propia visión (cambio de perspectiva). Debe fomentarse una actitud curiosa-autoexploradora (“posturas inquisitivas”) con el objetivo general de mejorar la mentalización.

Terapia centrada en la transferencia (TFP): La psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) se basa en el modelo de diagnóstico de la organización de la personalidad (BPO). Se supone que una organización de la personalidad con problemas de identidad (difusión de la identidad), que se expresa en mecanismos de defensa inmaduros con pruebas de realidad preservadas, es un mecanismo subyacente central de la sintomatología límite (patrones de conducta disfuncionales, reacciones afectivas extremas, distorsiones cognitivas de la percepción y el pensamiento). La difusión de la identidad es una división entre el bien y el mal que no puede integrarse internamente; la otra persona sólo se experimenta como buena o mala y lo mismo ocurre en la autoimagen con la consecuencia de las correspondientes reacciones emocionales. La relación de transferencia (díada terapéutica) se considera el punto de partida del tratamiento, y el centro del proceso terapéutico se sitúa en el aquí y el ahora. Al reactualizar las partes disociadas y proyectadas del yo, su procesamiento debería poder tener lugar in situ. Las intervenciones representan el concepto y la estructura del tratamiento según la TFP, por lo que se puede distinguir entre estrategias, tácticas y técnicas. Las estrategias son los objetivos a largo plazo; incluyen la definición de las díadas objeto-relaciones dominantes, la interpretación de los cambios de rol y las díadas evitadas, y la integración. Las tácticas incluyen los siguientes elementos: acuerdos de terapia, clarificación de responsabilidades (protección de la terapia frente a amenazas como el suicidio, el comportamiento autolesivo, la mentira, el consumo de drogas, las amenazas, etc.). Las técnicas utilizadas son la clarificación, la confrontación y la interpretación, centrándose en el afecto negativo (agresión). En la técnica de la interpretación se analizan los mecanismos de defensa inmaduros, las díadas objeto-relaciones experimentadas en la actualidad y sus defensas. El objetivo de la PTF puede describirse como la integración de las diferentes partes del yo y las diferentes imágenes de los demás, así como la representación de la identidad. La TFP es también una terapia específica para cada trastorno basada en pruebas [17,18].

Opciones de tratamiento farmacológico: no es la terapia de primera elección

En la práctica clínica, la polifarmacia se utiliza a menudo para los trastornos límite de la personalidad, según el PD Dr. med. Nader Perroud, de la Universidad de Ginebra, en su presentación sobre la farmacoterapia en el trastorno límite de la personalidad [19]. Por ejemplo, los pacientes con trastorno límite de la personalidad reciben una media de 2,7 medicamentos diarios y cerca del 50% de los pacientes toman tres medicamentos o más al día. Esto resulta sorprendente, sobre todo teniendo en cuenta que no existen pruebas empíricas validadas suficientes para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad con medicación. Existen varias razones que explican el fenómeno de la polifarmacia en pacientes con trastorno límite de la personalidad. Por un lado, síntomas como los trastornos de regulación de las emociones y las crisis suicidas suponen un gran reto para los proveedores de tratamiento y, por otro, los trastornos límite de la personalidad suelen asignarse a otros diagnósticos (por ejemplo, trastornos bipolares o depresivos) con las correspondientes implicaciones para la medicación (por ejemplo, fármacos estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, etc.). Alrededor del 40% de los pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen un diagnóstico erróneo de trastorno bipolar. Otra razón para el uso de la farmacoterapia es que los pacientes suelen pedir medicación para aliviar sus síntomas (por ejemplo, trastornos de la regulación emocional, crisis suicidas, etc.) por iniciativa propia.

Las directrices del Reino Unido (directrices NICE [20,21]) y las de EE.UU. (directrices APA [22,23]) difieren en sus recomendaciones relativas a la farmacoterapia. Las directrices del NICE desaconsejan tratar con medicación a los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Se hace una excepción en tiempos de crisis. En este caso, la medicación sólo debe prescribirse durante un periodo muy breve (máximo una semana) y debe suspenderse lo antes posible. Los autores de las directrices del NICE son especialmente críticos con el fenómeno de la polifarmacia, pero también mencionan que es mejor tratar las comorbilidades con medicación (por ejemplo, los trastornos depresivos, los trastornos bipolares, etc.) que el trastorno límite de la personalidad como tal. Según las directrices de la APA, pueden distinguirse tres dimensiones en el trastorno límite de la personalidad: (a) Disregulación afectiva, (b) Comportamiento impulsivo e incontrolado, (c) Trastornos cognitivo-perceptivos. Se sugiere que el tratamiento farmacológico se adapte a esta sintomatología dimensional: (a) ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), IMAO, litio, carbamazepina o valproato; (b) ISRS o neurolépticos; (c) neurolépticos o antipsicóticos en dosis bajas.

A pesar de las diferentes recomendaciones de tratamiento de las dos directrices (APA frente a NICE), existe un acuerdo sobre el hecho de que en la actualidad las pruebas empíricas son insuficientes para una declaración concluyente científicamente sólida sobre la cuestión de la indicación del tratamiento farmacológico en el trastorno límite de la personalidad. Las diferentes valoraciones de las dos directrices se deben principalmente a que las directrices del NICE están más actualizadas y se han incluido más estudios sobre la eficacia del tratamiento psicoterapéutico. Basándose en esto, las directrices del NICE concluyeron que la psicoterapia es un mejor tratamiento para el trastorno límite de la personalidad que la farmacoterapia. Además, los conflictos de intereses fueron objeto de una valoración crítica en las directrices del NICE, lo que no ocurrió en las directrices de la APA. Otra razón de la falta de acuerdo puede ser que, a diferencia de las directrices de la APA, en las del NICE participaron profesionales de distintos campos (psiquiatras, psicólogos, psicoterapeutas, farmacólogos), así como usuarios de los servicios. Existe controversia entre los expertos sobre el contenido de ambas directrices. Un metaanálisis [24] llegó a la conclusión de que, aunque no puede derivarse ninguna recomendación clara sobre la base de los datos actuales, un rechazo generalizado del tratamiento farmacológico es demasiado extremo y nada habla en contra del tratamiento farmacológico específico de los síntomas. Otros metaanálisis sobre la misma cuestión llegan a conclusiones similares. En este contexto, el doctor Nader Perroud señala un importante principio rector: “La ausencia de pruebas de un efecto no es prueba de ausencia de efecto”.

Resumen de la evaluación de las opciones de tratamiento farmacológico para el trastorno límite de la personalidad según las recomendaciones de tratamiento de la SGPP:
A diferencia de otros trastornos (como la esquizofrenia o los trastornos bipolares), Swissmedic [25] no dispone de información sobre el TLP en lo que respecta a la indicación de métodos de tratamiento medicinales.

La psicoterapia debe ser la terapia de primera elección para el TLP. Las estrategias de tratamiento farmacológico sólo deben utilizarse si no hay posibilidad de tratamiento psicoterapéutico por cualquier motivo.

Si se utiliza la farmacoterapia, debe ser específica para cada síntoma. El estado actual de la investigación no permite una evaluación concluyente científicamente sólida de la indicación del tratamiento farmacológico en la TLP. Es responsable el uso de una farmacoterapia específica para cada síntoma en la dosis más baja posible, por lo que no debe aumentarse demasiado la dosis.

La farmacoterapia sólo debe utilizarse en momentos de crisis y durante el menor tiempo posible. Los datos actuales no permiten pronunciarse sobre la eficacia de la medicación para el trastorno límite de la personalidad durante un periodo de tiempo más largo. Si se producen efectos secundarios, debe suspenderse la medicación.

* Las recomendaciones de tratamiento se elaboraron en un panel de expertos suizos dirigido por el doctor Sebastian Euler y se publican en línea.

Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U: Recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Suiza de Psiquiatría y Psicoterapia (SGPP) para el trastorno límite de la personalidad. www.psychiatrie.ch/sgpp/fachleute-und-kommissionen/behandlungsempfehlungen

Una versión abreviada se encuentra actualmente en proceso de revisión en los Archivos Suizos de Neurología y Psiquiatría. La versión larga también está disponible en alemán, la versión francesa le seguirá en breve.

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