Recomendaciones orientadas a la práctica para la terapia del sistema

Afortunadamente, los avances de los últimos años han permitido que muchos pacientes con psoriasis de moderada a grave puedan recibir un tratamiento eficaz. Además de los inmunosupresores clásicos, actualmente se dispone de varios productos biológicos y un inhibidor de moléculapequeña. Cada vez más, el objetivo es ofrecer una terapia individualizada en la que las comorbilidades/compañeros y las preferencias del paciente se tengan en cuenta en la elección de la terapia.

En los últimos años se ha reconocido que la psoriasis no sólo afecta a la piel, sino que es una enfermedad sistémica inflamatoria inmunomediada. “Por eso necesitamos absolutamente terapias sistémicas para ayudar a nuestros pacientes de la mejor manera posible”, subraya el PD Dr. Dr. Ahmad Jalili, jefe de la Clínica de Dermatología y Cuidado de la Piel de Buochs [1]. En el Informe Mundial sobre la Psoriasis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirmaba que la psoriasis está asociada a diversos factores desencadenantes y posibles comorbilidades [2] (recuadro). Según la OMS, existe una necesidad urgente de un tratamiento precoz de la psoriasis basado en pruebas para prevenir la progresión de la enfermedad y el aumento del deterioro acumulado a lo largo de la vida.

Clasificación de la gravedad, así como historial médico y preselección

La Regla del Diez establece que si el Área de Superficie Corporal (ASC)≥10, el Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis (PASI)≥10 y el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI)≥10, la psoriasis es de moderada a grave, por lo que por definición se da la indicación de tratamiento sistémico [3]. Sin embargo, según hallazgos recientes, la psoriasis puede clasificarse como moderada a grave incluso con valores más bajos si predominan las lesiones en determinadas localizaciones o el picor intenso (recuadro, criterios de actualización) [3].

“Es muy importante que tomemos el historial con precisión”, subrayó el Dr. Jalili [1]. Tanto para los fármacos sistémicos convencionales (csDMARDs) como para los inhibidores sintéticos de moléculas pequeñas(sDMARDs), así como para los agentes biológicos/biológicos (bDMARDs), la preselección es necesaria antes de iniciar la terapia [1]. Para ello, el ponente recomienda un gran recuento sanguíneo; en particular, deben registrarse y controlarse los valores hepáticos y renales, así como los parámetros de inflamación si es necesario (en función de la opción terapéutica). Además, debe realizarse una serología de la hepatitis y del VIH, así como un esclarecimiento de la tuberculosis latente o manifiesta. Además, debe comprobarse el estado de vacunación y es aconsejable realizar las vacunaciones o refuerzos necesarios, especialmente con vacunas vivas, antes de iniciar la terapia.

Los criterios importantes para la selección de la terapia incluyen las características del paciente y cualquier comorbilidad. La artritis psoriásica (APs) es un efecto secundario especialmente común de la psoriasis. Si hay pruebas de afectación articular en los pacientes, se les puede administrar un tratamiento que también sea eficaz contra la APs – esto último es cierto para más del 80% de las terapias sistémicas, explicó el Dr. Jalili [1]. La afectación de las uñas es un factor de riesgo conocido para desarrollar APs en algún momento del curso de la enfermedad.

¿Con qué terapia de sistema empezar?

En Suiza, está regulado que se debe empezar primero con csDMARD (metotrexato, ciclosporina A, acitretina, dimetilfumarato, fototerapia) o explicar por qué esta terapia está contraindicada en el paciente respectivo y se debe utilizar directamente un bDMARD o un sDMARD (actualmente sólo está aprobado el apremilast) [1]. En comparación con los biológicos y el apremilast, los objetivos que pueden alcanzarse de forma realista con la terapéutica sistémica convencional son más modestos:

• Dimetilfumarato (DMF): En Alemania, es una de las terapias sistémicas convencionales más prescritas, afirma el doctor Jalili. La tasa de respuesta PASI-75 en la semana 12 fue del 43%, pero curiosamente se alcanzó una tasa de respuesta del 87,7% en la semana 52. Con la DMF, hay que tener cuidado con un descenso del recuento de linfocitos (=riesgo de infecciones oportunistas) y pueden producirse molestias gastrointestinales como efecto secundario.
• metotrexato (MTX): Se alcanzó una tasa de respuesta PASI-75 del 41% en la semana 16. El MTX está disponible en formas de dosificación oral y subcutánea (s.c.), por lo que el MTX s.c. en particular suele tolerarse muy bien. Los estudios no mostraron efectos secundarios graves ni un mayor riesgo de malignidad.
• Ciclosporina A (CsA): En un estudio, alrededor del 40% de los pacientes con psoriasis tratados con CsA informaron de una respuesta satisfactoria. Debido a los riesgos conocidos de efectos secundarios (por ejemplo, función renal, hipertensión arterial), debe evitarse, si es posible, el tratamiento a largo plazo con CsA.
• Acitretina: En un estudio con diferentes dosis, la mejor respuesta se consiguió con 35 mg/día – en la semana 12, una proporción del 69% alcanzó un PASI-75. Se considera que el efecto secundario más importante (dependiente de la dosis) son las infecciones mucocutáneas.

Si se consigue una reducción del PASI de ≥75% en la fase de inducción con una terapéutica sistémica, el tratamiento puede considerarse exitoso. Por otro lado, una reducción del PASI de <50% equivale al fracaso del tratamiento. Si el PASI se encuentra en el rango de ≥50 y <75%, se trata de un éxito moderado – si el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) es <5, se puede continuar con la terapia, de lo contrario es aconsejable un cambio [1].

bDMARD y sDMARD: muy eficaces contra la inflamación sistémica

En Suiza, el apremilast (sDMARD) figura en la lista de especialidades con una limitación. La necesidad de una aprobación de costes debe evaluarse caso por caso [1]. Los biológicos (bDMARD) son fármacos modificados genéticamente e interfieren específicamente en la disfunción del sistema inmunitario bloqueando determinadas citoquinas proinflamatorias. Por lo tanto, se puede seleccionar el principio activo respectivo adaptado a las características del paciente, explicó el Dr. Jalili [1]. Los primeros biológicos fueron inhibidores del TNF-α, pero la gama de agentes biológicos se ha ampliado desde entonces para incluir un anticuerpo anti-IL-12/23 (Ak), varios anti-IL-17-Aks y tres anti-IL-23-Aks. No sólo los síntomas cutáneos son relevantes para la elección de la terapia, sino también las comorbilidades y las enfermedades concomitantes. Especialmente con las modernas clases de sustancias inhibidoras de la IL-17 y la IL-23, pueden alcanzarse objetivos terapéuticos ambiciosos, como un PASI-90 o la ausencia de manifestaciones.

• Inhibidores del TNF-α (etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab pegol) [1,4]: El etanercept ya casi no se utiliza, pero el adalimumab sigue desempeñando un papel importante y no sólo está aprobado para la psoriasis, sino también para la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII), el acné inverso y la artritis. El infliximab es sólo una terapia de tercera línea en dermatología, afirma el Dr. Jalili [1]. Si se vuelve a administrar infliximab tras la interrupción del tratamiento, existe un mayor riesgo de reacción anafiláctica. El certolizumab es el único inhibidor del TNF-α que puede administrarse con seguridad durante el embarazo y la lactancia [1].
• Bloqueo de IL (interleucina)-12/23p40 (ustekinumab) [1,4]: El anticuerpo monoclonal ^Stelara® dirigido contra la IL-12 y la IL-23 fue el primer biológico con un intervalo de aplicación de tres meses, un gran avance en aquella época, informó el Dr. Jalili [1].
• Bloqueo de la IL -17 (ixekizumab, secukinumab, bimekizumab) [1,4]: Además de los inhibidores de la IL-17-A ixekizumab ^(Taltz®) y secukinumab ^(Cosentyx®), disponibles desde hace varios años, recientemente se ha aprobado en Suiza el inhibidor dual de la IL-17A/F bimekizumab ^(Bimzelx®) [1,4]. Sin embargo, no está aprobado en Suiza el brodalumab, un inhibidor del receptor de la IL-17 muy eficaz, que suele provocar un rápido empeoramiento o recaída de la psoriasis tras su interrupción, explicó el Dr. Jalili [1]. Se están realizando estudios sobre el sonelokimab, un nanocuerpo biespecífico anti-IL-17A/F que inhibe tanto la IL-17A como la IL-17F. Los nanocuerpos son significativamente más pequeños que los anticuerpos convencionales, por lo que probablemente puedan penetrar mejor en el tejido, lo que puede tener un efecto favorable sobre la eficacia.
• Bloqueo de IL-23p19 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab) [1,4]: “El bloqueo de la IL-23 parece ser significativamente más importante que el bloqueo de ambas citocinas, la IL-23 y la IL-12”, informó el Dr. Jalili, y añadió: “La eficacia del guselkumab, el risankizumab y el tildrakizumab es significativamente mejor en comparación con el ustekinumab” [1]. Guselkumab ^(Tremfya®), risankizumab ^(Skyrizi®) y tildrakizumab ^(Ilumetri®) difieren en términos de afinidad de unión a la IL-23 y de semivida [1,4]. El intervalo de dosificación tras la fase de inducción es de 8 semanas para el guselkumab y de 12 semanas tanto para el risankizumab como para el tildrakizumab.

Mientras que todos los biológicos mencionados se administran por vía subcutánea o intravenosa, el apremilast – actualmente el único inhibidor de molécula pequeña aprobado en el área de indicación de la psoriasis – está disponible en forma de dosificación oral. El deucravacitinib también se menciona en el algoritmo terapéutico (Fig. 1 ), ya que se espera su aprobación en breve, explicó el Dr. Jalili [1].

• Apremilast [1,4]: Se trata de un inhibidor oral de la PDE-4. El tratamiento con apremilast ^(Otezla®) no requiere monitorización de laboratorio, según el ponente [1,4]. El apremilast no consigue una tasa de respuesta PASI tan alta como los biológicos modernos, pero para determinadas localizaciones (por ejemplo, afectación del cuero cabelludo o las uñas, psoriasis genital, psoriasis palmoplantar) y para el prurito grave, es una opción de tratamiento que ha mostrado una alta satisfacción entre los pacientes.
• Deucravacitinib [1]: Se trata de un inhibidor de la tirosina quinasa (TYK)-2 disponible por vía oral que inhibe la cascada de señalización de la IL-12 y la IL-23, así como la del interferón de tipo 1. Se espera que el deucravacitinib se apruebe pronto en Suiza. En los ensayos de fase III (POETYK PSO-1 y -2) se obtuvieron resultados prometedores. “Aún no tenemos la aprobación en Suiza, pero es potencialmente un buen fármaco”, resumió el Dr. Jalili [1].

Criterios específicos de subgrupo para la selección de la terapia

En general, la elección de la terapia debe basarse en las características del paciente o en las manifestaciones de la psoriasis, pero los factores situacionales también pueden influir. El Dr. Jalili dio algunos ejemplos que se encuentran con frecuencia en la práctica clínica (se puede encontrar información más detallada sobre los agentes individuales en la actual directriz S3) [1,3]: Con respecto al inicio de acción más rápido posible, por ejemplo, los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 están a la cabeza y son superiores al TNF-α-i. Para la psoriasis ungueal, casi todos los biológicos funcionan bien, pero los anti-IL-17-Ak y los anti-TNFα-Ak funcionan mejor y más rápido. En la obesidad, los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 dan buenos resultados. Sin embargo, si hay indicios de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en el paciente, la terapia anti-IL-17-Ak no es aconsejable, y si hay antecedentes de hipertensión arterial o trombosis, hay que ser cauteloso con la inhibición de TYK-2 (actualmente se está investigando el deucravacitinib en ensayos pivotales). En pacientes con neoplasias malignas, puede ser necesario considerar el uso de anti-IL-23-Ak o anti-IL-17-Ak en colaboración con los oncólogos. Si los pacientes padecen esclerosis múltiple (EM), se puede considerar el DMF, ya que esta terapéutica también cuenta con una autorización de comercialización para la EM. Si se detectó tuberculosis latente en el cribado previo, es posible utilizar inhibidores de la IL-23 o la IL-17. No existen restricciones para los pacientes con VIH que siguen una terapia antirretrovírica (TARGA). Y los niños y adolescentes también pueden ser tratados con algunos de los biológicos: El etanercept, el adalimumab, el ustekinumab, el secukinumab y el ixekizumab tienen autorización de comercialización en Suiza a partir de los 6 años, y se está estudiando la posibilidad de ampliar la indicación de otros bDMARD. También están pasando muchas cosas con el sDMARD y será interesante ver qué ocurre a continuación.

Literatura:

1. “Terapias sistémicas en la psoriasis: ¿por qué, cuándo y con cuáles?”, PD Dr. Ahmad Jalili, evento de formación avanzada (en línea), Hospital Universitario de Basilea, 30.05.2023.
2. OMS: Informe mundial sobre la psoriasis 2016, www.who.int/publications,(última consulta: 16.06.2023)
3. Nast A, et al.: Directriz alemana S3 sobre la terapia de la psoriasis vulgar, adaptada de EuroGuiDerm – Parte 1: Objetivos de la terapia y recomendaciones terapéuticas. JDDG 2021; 19(6): 934-951.
4. Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 16.06.2023)
5. Nast A, et al.: Directrices alemanas S3 sobre el tratamiento de la psoriasis vulgar (versión abreviada). Arch Dermatol Res 2012; 304(2): 87-113.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 21-24 (publicado el 27.8.23, antes de impresión).