Reconstrucción de la válvula mitral mínimamente invasiva

Después de la estenosis de la válvula aórtica, la regurgitación de la válvula mitral es el segundo defecto valvular cardiaco más frecuente. Normalmente puede corregirse reconstruyendo la válvula nativa.

Después de la estenosis de la válvula aórtica, la regurgitación de la válvula mitral es el segundo defecto valvular más frecuente en Europa [1]. La reconstrucción mínimamente invasiva de la válvula mitral es un tratamiento quirúrgico y principalmente conservador del tejido del aparato valvular mitral, en el que el acceso quirúrgico es posible tanto por hemiesternotomía mediana inferior como por endoscopia mínimamente invasiva por minitoracotomía lateral derecha. Si la reconstrucción no es posible por razones anatómicas, está indicada la conversión a una sustitución valvular mitral biológica o mecánica.

Epidemiología

La insuficiencia de la válvula mitral se divide en tipos según Carpentier (Tab. 1). La regurgitación mitral primaria es una enfermedad de la válvula mitral y del aparato de retención de la válvula mitral. Las causas más comunes incluyen cambios degenerativos como la rotura de las cuerdas, el prolapso y la calcificación del anillo valvular (60-70%), seguidos de la endocarditis (2-5%) y la fiebre reumática (2-5%).

La regurgitación secundaria de la válvula mitral está causada por cambios en la geometría del aparato valvular mitral. Las causas son la miocardiopatía isquémica o dilatada, la disfunción ventricular izquierda isquémica o la miocarditis. A diferencia de la insuficiencia mitral primaria, en la insuficiencia mitral secundaria la válvula no está patológicamente alterada a priori.

En la regurgitación crónica de la válvula mitral, los síntomas como las palpitaciones (debidas a la fibrilación auricular) y los síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda, así como de insuficiencia cardiaca derecha, pueden aparecer normalmente de forma tardía. Por el contrario, la insuficiencia aguda puede conducir a cursos fulminantes con edema pulmonar y shock cardiogénico.

Diagnóstico

Los pacientes con regurgitación de la válvula mitral se presentan clínicamente sobre todo con un soplo holosistólico con punctum máximo en el 4. resp. 5. ICR en la línea medioclavicular y síntomas clásicos de insuficiencia cardiaca como edema, disnea de esfuerzo, mareo y fatiga. Además, el ECG proporciona información sobre el ritmo cardiaco, como la fibrilación auricular de nueva aparición, el aleteo auricular o un índice de Sokolow-Lyon positivo como signo de hipertrofia ventricular izquierda. Si se sospecha regurgitación mitral, la ecocardiografía transtorácica es el patrón de oro diagnóstico para describir la función de la válvula, la patología subyacente y la gravedad. Además de la evaluación de la función ventricular izquierda (FEVI) y la determinación de los diámetros de las aurículas y los ventrículos, la evaluación de la función del ventrículo derecho también es de suma importancia para poder valorar las consecuencias de la insuficiencia de la válvula mitral. Si la ecocardiografía transtorácica orientativa muestra vitium de la válvula mitral, se recomienda una evaluación complementaria mediante ecocardiografía transoesofágica, ya que permite una evaluación aún más precisa de la patología valvular.

La cirugía de la válvula mitral sigue siendo el patrón oro en el tratamiento de la regurgitación mitral primaria. En pacientes sintomáticos con regurgitación mitral crónica primaria y una FEVI >30% (recomendación de clase I B) y en pacientes asintomáticos con una FEVI <60% y/o un diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) >45 mm, se recomienda la reparación quirúrgica de la válvula mitral (recomendación de clase I B). La reconstrucción de la válvula mitral debe intentarse siempre que sea posible [2].

Según las directrices europeas, la reparación de la válvula mitral también se recomienda encarecidamente en pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda conservada (DSVI <45 mm y FEVI >60%) y fibrilación auricular o hipertensión pulmonar de nueva aparición (recomendación de clase IIa B). Esto también se aplica a los pacientes asintomáticos con una “valva batiente” en caso de rotura de la sutura del tendón o de dilatación grave de la aurícula izquierda (índice de volumen >60 ^{mL/m2 de} superficie corporal) (recomendación de clase IIa C) [2].

Los pacientes asintomáticos con regurgitación mitral primaria grave que no tengan indicación quirúrgica deben someterse a un seguimiento cardiológico a intervalos anuales. La ecocardiografía y la actividad neurohormonal del péptido natriurético cerebral (BNP) son cruciales para la evaluación de la progresión [3,4].

La regurgitación mitral secundaria es un trastorno geométrico del ventrículo izquierdo. Se produce principalmente en la miocardiopatía dilatada e isquémica. La interacción de un cambio en la posición de los músculos papilares, la tensión sobre las valvas (tethering) y la consecuente malcoaptación conduce a una insuficiencia de la válvula mitral [5].

Conferencia de indicación

Todos los pacientes con regurgitación grave de la válvula mitral se analizan en el Hospital Universitario de Basilea (USB) en una conferencia de indicación del “Heart-Team” con la presencia de al menos cardiólogos intervencionistas, no intervencionistas y cirujanos cardiacos. Si se da la indicación de rehabilitación quirúrgica, se lleva a cabo una discusión explicativa detallada con el paciente. Allí también se discute el abordaje convencional mediante esternotomía frente al procedimiento mediante minitoracotomía lateral derecha. Principalmente, todas las reconstrucciones aisladas de la válvula mitral se realizan en la USB a través de una minitoracotomía mínimamente invasiva; sólo existen unas pocas contraindicaciones como la aterosclerosis pronunciada [6], las deformidades torácicas graves y la regurgitación moderada o grave de la válvula aórtica. Si la reconstrucción de la válvula mitral forma parte de un procedimiento combinado (por ejemplo, sustitución de la válvula aórtica, cirugía de bypass coronario, etc.), la esternotomía es la vía de acceso de elección.

Tras el consentimiento del paciente, se llevan a cabo los exámenes preoperatorios. Además de la ecocardiografía transesofágica y un hemograma amplio, se incluye una tomografía computarizada de las coronarias o una angiografía coronaria para excluir una cardiopatía coronaria. Además, se recomienda realizar una ecografía dúplex de los vasos del cuello a todos los pacientes mayores de 65 años para excluir estenosis de mayor grado [7]. Para planificar una operación mínimamente invasiva en el corazón, también se recomienda un examen tomográfico por ordenador de toda la aorta hasta los vasos inguinales inclusive. Este examen describe en particular cambios relevantes o depósitos trombóticos de la aorta, así como de los vasos inguinales y posibles adherencias pulmonares (Fig. 1).

Procedimiento quirúrgico para la reconstrucción mínimamente invasiva de la válvula mitral

En la cirugía cardiaca en la USB se realiza inicialmente una pequeña incisión cutánea de unos 4-5 cm en el lado derecho del tórax durante la cirugía aislada mínimamente invasiva de la válvula mitral. La incisión cutánea puede realizarse en el borde inferior del pezón, en la transición de la piel no pigmentada a la pigmentada (Fig. 2). Este enfoque tiene principalmente ventajas cosméticas de una cicatriz posterior casi invisible sin restricción de la sensibilidad. Además, normalmente no se requiere un separador costal rígido (Fig. 3), lo que maximiza la protección de los nervios intercostales. Tras la ventilación pulmonar única (tubo de doble lumen) exclusiva del pulmón izquierdo, se abre el pericardio. El endoscopio se introduce a través de una pequeña incisión en la piel, que posteriormente se utiliza para el drenaje. Esto permite iluminar el interior del tórax y el corazón, visualizarlos y transmitirlos a dos grandes monitores 3D de alta resolución situados en el quirófano. La vía de acceso a través de una minitoracotomía derecha con mejor visibilidad permite una mejor y más precisa evaluación y cirugía de la válvula mitral. Tras conectar al paciente a la máquina de circulación extracorpórea mediante una pequeña incisión y la canulación de los vasos inguinales (Fig. 4), se abre el pericardio, se pinza la aorta y se cardioplega el corazón. Una vez conseguida la parada cardiaca, se evalúa en primer lugar la patología de la válvula mitral, seguida de la reconstrucción.

Reconstrucción frente a sustitución de la válvula mitral

En la regurgitación mitral primaria, la reparación de la válvula mitral es la regla de oro. Los principios de mantener la movilidad de las velas, restablecer la geometría anular y permitir la mayor superficie de coaptación posible entre las dos velas, ya establecidos por Carpentier en 1971, siguen siendo válidos [8]. De acuerdo con el principio rector “Respetar en lugar de resecar”, la cirugía moderna de la válvula mitral reconstruye conservando al máximo los tejidos, es decir, por regla general sin resección de las valvas [9].

En el curso de la reconstrucción de la válvula mitral, casi siempre se realiza una anuloplastia anular de soporte. Esto se hace mediante el llamado anillo de anuloplastia mitral, que se cose en el lado auricular (Fig. 5). Si también se produce una rotura de la sutura tendinosa, la parte correspondiente del velo se vuelve a unir al músculo papilar mediante suturas tendinosas artificiales ^Gore-Tex® (Fig. 6).

Una vez realizada la reconstrucción, la válvula mitral se evalúa perioperatoriamente mediante ecocardiografía. Al final de la operación, tras salir de la máquina de circulación extracorpórea, se cierra la toracotomía, se reconstruyen los vasos inguinales y se cierran las heridas con una sutura intracutánea absorbible. La ventaja es que se crean cicatrices casi invisibles sin restringir la sensibilidad y no es necesario retirar más puntos en el transcurso.

En principio, la morbilidad y la mortalidad son comparables para ambas vías de acceso, la mínimamente invasiva y la esternotomía [10]. Se demostró que aunque había un tiempo de isquemia más largo (mínimamente invasivo 101,3 ± 32,4 min frente a esternotomía 82,3 ± 38,5 min; p<0,001) y el tiempo de derivación (mínimamente invasiva 136,8 ± 42,0 min frente a esternotomía 108,1 ± 48,3 min; p<0,001) con la reparación de la válvula mitral mínimamente invasiva, pero los pacientes requieren transfusiones de sangre con menos frecuencia (mínimamente invasiva 14% frente a esternotomía 22,9%; p=0,03), y hay menos rehospitalizaciones en los primeros 30 días (mínimamente invasiva 4,4% frente a esternotomía 12,6%; p=0,01). [11]. La buena cicatrización de la herida y el excelente aspecto estético de la cicatriz tras la reconstrucción mínimamente invasiva de la válvula mitral se muestran en [12].

Debido a la patología subyacente, el riesgo de reinsuficiencia en la regurgitación secundaria de la válvula mitral es mayor que tras la regurgitación primaria de la válvula mitral [13,14] a pesar de una reparación satisfactoria de la válvula mitral. La tasa de supervivencia en el ensayo prospectivo aleatorio fue del 14,3% para los pacientes con reconstrucción de la válvula mitral frente al 17,6% para la sustitución de la válvula mitral (p=0,45) [13]. En un metaanálisis, la tasa de supervivencia a ocho años tras la reconstrucción fue del 81,6 ± 2,8% y tras la sustitución del 79,6% ± 4,8% (p=0,42) [14]. Si se requiere una sustitución biológica o mecánica de la válvula mitral, también puede realizarse mediante un abordaje mínimamente invasivo.

Evolución postoperatoria

Tras la operación, cada paciente es atendido inicialmente durante uno o dos días en la unidad de cuidados intensivos y después de tres a cinco días en la sala normal de cirugía cardiaca, donde se inicia directamente la fisioterapia y la terapia respiratoria, para continuar después con una rehabilitación de tres semanas. Además, se realiza una ecografía dúplex angiológica de los vasos inguinales canulados antes del alta para descartar un espolón aneurismático o estenosis tras la canulación inguinal. Al final de la estancia hospitalaria, se realiza una ecocardiografía transtorácica de control para evaluar finalmente la reconstrucción. Además, a los 3 y 12 meses del postoperatorio y posteriormente se realizarán controles ecocardiográficos y clínicos anuales con cardiólogos establecidos. En caso de reconstrucción de la válvula mitral (anuloplastia) o de sustitución biológica de la válvula mitral, se administra anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K durante al menos tres meses en el postoperatorio. Los pacientes con sustitución mecánica de la válvula mitral requieren anticoagulación oral de por vida con antagonistas de la vitamina K [2]. Si no se puede reconstruir la válvula mitral, se recomienda en general la implantación de una prótesis mecánica de válvula mitral en pacientes menores de 65 años (recomendación de clase IIa C) y sin contraindicación para la anticoagulación oral permanente con antagonistas de la vitamina K (recomendación de clase I C). En caso contrario, está indicada la implantación de una prótesis biológica de válvula mitral, en la que los deseos del paciente son, por supuesto, la consideración primordial en la elección de la prótesis. Tras la sustitución biológica de la válvula mitral, la anticoagulación oral sólo es necesaria durante tres meses [15].

En cirugía cardiaca en la USB, más del 95% de las reconstrucciones aisladas de la válvula mitral se realizan mediante un abordaje mínimamente invasivo. El riesgo quirúrgico es menor con la cirugía mínimamente invasiva que con el enfoque conservador, y la tasa de reconstrucción es significativamente mayor, del 98% (2018: 96%).

Conclusión

La reconstrucción ofrece unos resultados excelentes en la regurgitación mitral degenerativa primaria y debería favorecerse siempre como patrón oro. Antes de cualquier intervención en la válvula mitral, se evalúa la patología de las valvas y del ventrículo izquierdo y se crea una estrategia de reconstrucción individual.

La reconstrucción también puede lograr buenos resultados a largo plazo en la regurgitación secundaria de la válvula mitral. En comparación con la esternotomía, la cirugía de la válvula mitral mediante minitoracotomía anterolateral mínimamente invasiva ofrece mejores resultados quirúrgicos [10] con ventajas adicionales, especialmente un excelente resultado cosmético, por lo que es muy bien aceptada por los pacientes.

Mensajes para llevarse a casa

La ecocardiografía transtorácica es el patrón oro en el diagnóstico de la regurgitación mitral.
La reparación quirúrgica sigue siendo el patrón oro en el tratamiento de la regurgitación mitral grave.
Las operaciones aisladas en la válvula mitral pueden realizarse casi siempre de forma mínimamente invasiva.
La regurgitación de la válvula mitral puede corregirse normalmente mediante la reconstrucción de la válvula nativa.
Tras la reconstrucción de la válvula mitral, está indicada la anticoagulación oral con un antagonista de la vitamina K durante 3 meses.

Literatura:

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