En el caso de los tumores de la región de la cabeza y el cuello, los déficits funcionales y estéticos deben sopesarse frente a la ventaja pronóstica a la hora de planificar la terapia. Existen varias opciones de restauración como parte de la terapia quirúrgica, de modo que incluso en el caso de grandes zonas de resección, pueden reconstruirse tanto la integridad estructural como la función parcial. Las diferentes formas de solapas de tela (solapas de desplazamiento, solapas de tallo, solapas libres) tienen diferentes ventajas y desventajas. En principio, la resección del tumor primario y la reconstrucción de los defectos deben ser realizadas por cirujanos otorrinolaringólogos experimentados. La intervención debe realizarla un cirujano de cuello y cara en un centro cualificado para ello.
La zona de la cabeza y el cuello tiene un alto nivel de complejidad tanto desde el punto de vista anatómico como funcional. Por ejemplo, la laringe no sólo genera la voz, sino que aquí también tiene lugar la separación entre las vías respiratorias y la vía alimentaria. El deterioro de estas funciones conduciría a la aspiración y, por tanto, a la incapacidad para tragar. La lengua y su base también desempeñan varias funciones, como la articulación, el transporte de alimentos y la deglución. La coordinación de estos movimientos, en parte voluntarios y en parte involuntarios, requiere una interacción muy compleja de los diferentes nervios craneales que recorren los tejidos blandos circundantes.
En el contexto del tratamiento de los tumores de la región de la cabeza y el cuello, estas peculiaridades funcionales y anatómicas deben incluirse en la planificación del concepto terapéutico. Es importante sopesar los déficits funcionales que cabe esperar tras el tratamiento frente a la ventaja pronóstica. En contra de la opinión generalizada, hay que afirmar que estos déficits pueden producirse tanto tras la terapia quirúrgica primaria como tras la radio(quimio)terapia primaria y/o adyuvante. Incluso con un carcinoma laríngeo extenso, la laringe puede preservarse a menudo estructuralmente con radioquimioterapia primaria. Sin embargo, la fibrosis postradiogénica, que se desarrolla en un porcentaje nada desdeñable, significa que la laringe y las estructuras adyacentes a menudo ya no tienen suficiente movilidad, por lo que funcionalmente ya no es posible ni hablar ni tragar. En estos casos, debe evaluarse la posibilidad de realizar una laringectomía para restablecer la función de deglución y la recuperación parcial de la función del habla mediante una voz de sustitución.
En el contexto de la terapia quirúrgica, se dispone de varias opciones reconstructivas para reconstruir zonas de resección aún mayores en términos de integridad estructural así como de función. A continuación, se explicarán con más detalle algunos ejemplos de uso frecuente.
Información general sobre reconstrucciones plásticas
En principio, la reconstrucción plástica se realiza en situaciones en las que el cierre primario de la herida ya no es posible o provocaría limitaciones funcionales o estéticas. El principio básico se basa en el uso de colgajos de tejido, ya sean colgajos de desplazamiento local, colgajos pediculados o colgajos libres anastomosados microvasculares. Estos últimos tienen un suministro vascular definido que consiste en al menos una arteria y una vena. Los colgajos pediculados tienen la ventaja de que no es necesaria la anastomosis de los vasos y no suelen producirse complicaciones como la trombosis vascular ( ). Por otro lado, cabe esperar otras restricciones en función de la situación.
En función de la calidad y la cantidad del tejido, se diferencian los colgajos cutáneos, miocutáneos u osteomiocutáneos. Dependiendo de la localización del defecto tisular, la naturaleza de la estructura a reconstruir y su función, existen diversas opciones quirúrgicas en la región de la cabeza y el cuello. Debido a la complejidad de estos procedimientos, la resección del tumor primario y la reconstrucción de los defectos sólo deben ser realizadas por otorrinolaringólogos o cirujanos faciales y de cuello con experiencia en centros cualificados para ello.
Colgajos pediculados de uso frecuente en la región de la cabeza y el cuello
Colgajo frontal: El lóbulo frontal pediculado y miocutáneo se utiliza principalmente para la reconstrucción de la nariz (predominantemente en la zona de la punta). En este procedimiento, se incide una zona cutáneo-muscular de la frente alineada verticalmente (mediana/paramediana) u oblicuamente, que está irrigada por la arteria supraorbitaria, y se gira caudalmente sobre la región nasal que se va a reconstruir. Allí se aplica la sutura a los bordes del defecto. El pedículo vascular abultado, prominente en el ángulo medial del ojo, puede cortarse tras la autonomización y revascularización local de la piel nasal. En función de la situación estética, se reinserta en la piel de la frente o se reseca por completo. Si es necesario, el colgajo puede adelgazarse y adaptarse aún más a la anatomía, de modo que en la gran mayoría de los casos pueden obtenerse resultados estética y funcionalmente satisfactorios.
Lóbulo temporal: El músculo temporal recibe su riego sanguíneo de la arteria y vena temporal superficial y de la arteria maxilar. La porción de colgajo deseada se prepara hasta el arco cigomático (sirve de hipomochuelo), permanece pediculada en este punto y se pivota hacia la zona del defecto desde allí. Se puede llegar a la base lateral del cráneo, la órbita o la cavidad oral para la reconstrucción. También se utiliza un colgajo temporal estrecho para la reinsplastia temporal de la comisura de la boca y/o de la esquina lateral del ojo realizada en el contexto de una paresia facial completa. En el proceso, una estrecha rienda del músculo temporal basculado hacia la comisura de los labios se adapta a los músculos que rodean la boca en forma de anillo bajo tracción. Esto eleva la comisura parética de la boca en el sentido de una escultura muscular estática. Esto puede compensar los déficits funcionales y estéticos en un alto porcentaje.
Colgajo de pectoral mayor (Fig. 1): El colgajo de pectoral mayor (PML) puede utilizarse como colgajo pediculado miofascial o miocutáneo para una gran variedad de defectos. El curso vascular del pedículo (arteria y vena toracoacromial) es muy constante, y las numerosas anastomosis permiten adaptar de forma variable la superficie requerida del colgajo al defecto. El pedículo se diseca hasta la clavícula, lo que permite pivotar el colgajo hacia la orofaringe tras el tunelizado subcutáneo. Debido al grosor del músculo, la LMP se utiliza predominantemente cuando se desea un volumen y una estabilidad adecuados, por ejemplo en defectos mayores del suelo de la boca, la orofaringe y la hipofaringe, pero también en reconstrucciones de los tejidos blandos del cuello. La LMP se utiliza a menudo como parte de la cirugía de rescate tras una radio(quimio)terapia previa. Tras una laringectomía de rescate, la cobertura adicional de la faringe reconstruida con LMP puede reducir significativamente el riesgo de formación de fístulas faringo-cutáneas.
Colgajo de dorsal ancho: El colgajo del dorsal ancho puede obtenerse como colgajo miocutáneo o como colgajo muscular puro. Debido a la superficie cutánea accesible y al grosor del músculo, este colgajo se utiliza siempre que es necesario cubrir defectos grandes y profundos, por ejemplo en resecciones extensas en la zona de la órbita y los senos paranasales. La cicatrización de las heridas es muy buena debido al fuerte riego sanguíneo del músculo, por lo que también puede utilizarse para cavidades quirúrgicas infectadas. El colgajo puede pedicelarse o microvascularizarse libremente para la reconstrucción del defecto. La irrigación vascular se realiza a través de la arteria y la vena toracodorsal.
Colgajo anastomosado microvascular de uso común
El colgajo fasciocutáneo radial del antebrazo (URL) (Fig. 2) , al igual que el LMP, puede utilizarse para una amplia variedad de reconstrucciones en la región de la cabeza y el cuello y es uno de los injertos más utilizados. A diferencia de la PML, la URL es más fina y también puede modelarse para reconstrucciones más complejas. No obstante, la capacidad de carga mecánica es elevada, por lo que el colgajo también se utiliza para regiones móviles como la lengua y el paladar blando. El colgajo, de tamaño variable, se extrae de la cara palmar del antebrazo; la arteria radial y la vena que la acompaña sirven de pedículo vascular. La anastomosis microvascular se realiza cervicalmente a una rama de la arteria carótida externa y a una vena cervical. El defecto del antebrazo se cubre con piel dividida o se cierra principalmente mediante una incisión adecuada con movilización del tejido. No es infrecuente que se produzca una resensibilización espontánea del injerto. Esto contribuye además a una rehabilitación satisfactoria de la deglución tras resecciones tumorales en la zona de la cavidad oral y la faringe.
Reconstrucción plástica tras la resección de tumores cutáneos
En aras de la exhaustividad, también deben mencionarse las posibilidades de reconstrucción tras la resección de tumores cutáneos más extensos en la región de la cabeza y el cuello. Dependiendo de la extensión de la zona de resección, en la mayoría de los casos pueden utilizarse colgajos de desplazamiento local o colgajos pediculados locales. En los casos de superficies de heridas cóncavas no demasiado grandes en la zona de los tejidos blandos faciales, la cicatrización espontánea de la herida, bajo control médico, conduce en muchos casos a muy buenos resultados cosméticos. Para cavidades de heridas más grandes que afecten a tejidos blandos y estructuras extradérmicas como músculos o glándulas salivales, se utilizan colgajos apropiadamente más grandes, como el colgajo PML o el colgajo de dorsal ancho.
Mensajes para llevarse a casa
- En el caso de los carcinomas de la región de la cabeza y el cuello, las complejas condiciones anatómicas y funcionales deben tenerse en cuenta en la planificación de la terapia.
- Pueden producirse déficits funcionales tanto tras la terapia quirúrgica como tras la radioterapia.
- Existen diversos colgajos de tejido para la reconstrucción estructural y funcional de los defectos tisulares tras la resección tumoral.
- Los colgajos pediculados son menos propensos a las complicaciones, pero los colgajos libres microvascularizados son a veces más fáciles de modelar según la forma y la función requeridas.
- La resección del tumor primario y la reconstrucción de los defectos deben ser realizadas por otorrinolaringólogos experimentados. El tratamiento lo realiza un cirujano de cuello y cara en un centro cualificado para ello.
Dr. Thomas Mantei
Prof. Dr. med. Frank Uwe Metternich
Para saber más:
- Bootz F, Keiner S: Colgajos pediculados y libres para la reconstrucción de la región de la cabeza y el cuello. HNO 2005; 53: 316-324.
- Remmert S: Reconstrucción de grandes defectos de la lengua. HNO 2001; 49: 143-157.
- Herberhold S, Bootz F: Reconstrucción en la orofaringe. HNO 2013; 61: 580-585.
- Sakuraba M, et al: Avances recientes en cirugía reconstructiva: reconstrucción de cabeza y cuello. Int J Clin Oncol 2013; 18: 561-565.
- Ayshford C, et al: Técnicas reconstructivas utilizadas actualmente tras la resección del carcinoma hipofaríngeo. J Laryngol Otol 1999; 113: 145-148.
- Welkoborsky H, et al: Reconstrucción de grandes defectos faríngeos con colgajos libres microvasculares y colgajos pediculados miocutáneos. Curr Opin Otolranygol Head Neck Surg 2013; 21: 318-327.
- Rigby M, Taylor S: Reconstrucción de tejidos blandos de la cavidad oral: revisión de las opciones actuales. Curr Opin Otolranygol Head Neck Surg 2013; 21: 311-317.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(10): 12-15
