Reducción de las complicaciones cardiovasculares como máxima prioridad

La prevención de las complicaciones micro y macrovasculares es un objetivo global importante en el tratamiento de la diabetes tipo 2, y las directrices actuales de la SGED han proporcionado una base adicional para la toma de decisiones en los estudios de criterios de valoración cardiovasculares y otras pruebas.

El Dr. Roger Lehmann, médico jefe del Departamento de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Zúrich, ofreció una actualización de las recomendaciones de la SGED para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el FOMF 2019 de Zúrich [1]. El tratamiento debe estar orientado principalmente al paciente y ser multimodal. En cuanto al control y el tratamiento de la HbA1c, el objetivo general es evitar las complicaciones micro y macrovasculares. A la hora de elegir la medicación, hay que sopesar varios criterios. Las prioridades adaptadas a las condiciones individuales pueden tener una influencia significativa en el curso, como demostró el ponente en su presentación.

Algoritmo para el procedimiento basado en directrices

Paso 1: Verificar el diagnóstico de tipo 2 y fijar el objetivo individual de _HbA1c: Evaluar correctamente si un paciente tiene una forma primaria de diabetes insulinodependiente (tipo 1) o una forma que no es principalmente insulinodependiente (tipo 2) es muy relevante, explica el ponente. Además de un valor elevado de _HbA1c, síntomas como la poliuria, la polidipsia o la pérdida de peso no deseada pueden ser indicativos de una dependencia primaria de la insulina. La diabetes tipo 1 como primer diagnóstico en la vejez es más rara, pero puede darse en casos individuales.

Según las directrices actuales de la SGED [2], el valor objetivo de _HbA1c debe fijarse individualmente en el intervalo objetivo de 6,0-8,0% (la mayoría de las veces <7,0%). Si no hay riesgo de hipoglucemia, no existe un límite inferior de _HbA1c, lo que también se aplica a los pacientes mayores con diabetes de tipo 2. Lo ideal es una _HbA1c <del 6,5%, explica el ponente. En la diabetes tipo 2 no insulinodependiente, el tratamiento con insulina está indicado si la _HbA1c se mantiene por encima del 7,0% (53 mmol/mol) a pesar de la medicación con antidiabéticos orales o con un análogo del GLP-1 inyectable, pudiendo combinarse también un análogo del GLP-1 con el tratamiento con insulina basal.

Paso 2: Elección de la terapia adaptada de forma óptima a las condiciones individuales: Uno de los objetivos es evitar la hipoglucemia y el aumento de peso. Control de la presión arterial (PA sistólica <140/90 mm Hg, PA diastólica >70 mm Hg), el control de la coagulación sanguínea y, en pacientes con sobrepeso, el control de los lípidos (terapia con estatinas, posiblemente en combinación con Ezetrol) son otros parámetros objetivo importantes en los que puede influir una combinación de factores relacionados con el estilo de vida (por ejemplo, actividad física regular y una dieta sana, dejar de fumar) y un fármaco o medicación que se adapte de forma óptima a las condiciones individuales. una combinación de fármacos ha demostrado ser adecuada [1].

Paso 3: Elección personalizada de la clase de fármaco/sustancia activa: En la actualidad existe una amplia base de pruebas para la elección guiada por criterios de los fármacos antidiabéticos adecuados. En resumen, según las recomendaciones actuales del SGED, deben preferirse las siguientes clases de sustancias: inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1 (AR), metformina, inhibidores de DPP-4 [1]. Es importante establecer prioridades, dijo el orador. Concretamente, esto significa, entre otras cosas, que los siguientes agentes pueden ser eliminados: Glitazonas (inducen obesidad), inhibidores de la alfa-glucosidasa (inducen flatulencia), glinidas (utilizadas con moderación).

Sin embargo, es más difícil elegir el ingrediente activo óptimo para cada caso individual. de la respectiva combinación de sustancias activas. A partir de los estudios de criterios de valoración cardiovasculares, disponemos de datos sobre los efectos específicos de diferentes agentes que son relevantes para la progresión. El estudio de criterios de valoración EMPA-REG demostró que el inhibidor de SGLT-2 empaglifozina ^(Jardiance®) produjo reducciones significativas de los siguientes resultados en comparación con el placebo: MACE (principales acontecimientos cardiovasculares adversos) de 3 puntos: 14%, mortalidad cardiovascular: 38%, hospitalización por insuficiencia cardiaca: 35%, mortalidad por todas las causas: 32% [3]. CREDENCE es el último estudio sobre criterios de valoración que demuestra que el inhibidor de SGLT-2 canagliflozina tiene resultados similares [4]. En lo que respecta a los AR GLP-1, el estudio LEADER sobre puntos finales aportó pruebas de los beneficios cardiovasculares de esta clase de compuestos (MACE de 3 puntos: reducción del 13%; mortalidad cardiovascular: reducción del 22%; mortalidad por todas las causas: reducción del 15%) [5].

Así pues, ambos grupos farmacológicos conducen a una reducción de la mortalidad cardiovascular. Aún no hay datos sobre los efectos de un uso combinado de las dos sustancias activas. Sin embargo, según el ponente, los datos disponibles hasta el momento sugieren que lo mejor es una terapia con una combinación de inhibidores de SGLT-2 y AR GLP-1. Sin embargo, los costes sólo están cubiertos por el seguro médico si la terapia se inicia con AR GLP-1 y luego se añaden inhibidores de SGLT-2; en la secuencia inversa, los costes no están cubiertos, señala el ponente. Sigue siendo muy necesario actuar en este sentido.

Prioridades centradas en el paciente: principios de toma de decisiones basados en la evidencia

Uno de los objetivos es evitar los criterios de valoración micro y macrovasculares, y en este contexto los criterios de valoración cardiovasculares son de gran relevancia [1]. Además, existen otros criterios que pueden tenerse en cuenta en la selección de un fármaco adecuado (Tabla 1) y cuya ponderación depende, entre otras cosas, de las condiciones individuales:

Costes de la terapia: Los fármacos más rentables son las sulfonilureas y la metformina.
Evitar la hipoglucemia: Todas las clases de fármacos siguientes son adecuadas para este objetivo: Metformina, GLP-1 RA, inhibidores SGLT-2, inhibidores DPP-4. Un “no go” es la combinación de insulina y sulfonilureas, ya que se asocia a un alto riesgo de hipoglucemia en comparación con otros agentes.
Prevención del aumento de peso: Existen pruebas de la idoneidad de los siguientes medicamentos (en orden descendente): GLP1>SGLT-2>Metformina.
Insuficiencia cardiaca: Los inhibidores de SGLT-2 (empaglifozina, canaglifozina, dapaglifozina) son superiores: “En lo que respecta a la insuficiencia cardiaca, éste es el mejor grupo de fármacos disponible”, explica el Prof. Lehmann.
Evitar complicaciones cardiovasculares: Tanto los inhibidores de SGLT-2 como los AR de GLP-1 son atacables. Existen diferencias dentro del grupo de AR GLP-1 (tabla 2); según los estudios de criterios de valoración, se demostraron beneficios cardiovasculares para la liraglutida (LEADER) [5], la semaglutida [6], la dulaglutida (REWIND) [7] (recuadro: REWIND: dulaglutida) , pero no para los fármacos basados en la exenatida.
Nefroprotección: Tanto el AR GLP-1 como los inhibidores de SGLT-2 protegen el riñón (recuadro: Efectos nefroprotectores) [7].

La aplicación web como ayuda para la toma de decisiones

En el marco de un proyecto de tesis doctoral, se ha desarrollado una herramienta para ayudar a los médicos de cabecera a tomar decisiones terapéuticas guiadas por criterios, informó la profesora Lehmann. Se trata de un proyecto apoyado por la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED). En resumen, el uso de este método permite una rápida actualización de las nuevas recomendaciones de las directrices. El sistema genera una recomendación terapéutica basada en la introducción de los siguientes datos básicos: tipo de diabetes, duración de la diabetes; peso y edad; insuficiencia renal crónica (eGFR <60 ml/min, <45 ml/min, <30 ml/min); enfermedad cardiovascular: sí o no; insuficiencia cardiaca: sí o no. Además, se indica si está garantizada la cobertura de los gastos por el fondo del seguro de enfermedad [1].

Fuente: FomF AIM 2019, Zúrich

Literatura:

FOMF: Prof. Dr. med. Roger Lehman, médico jefe de la Clínica de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Zúrich, presentación de diapositivas: Directrices actuales para el tratamiento oral de la diabetes. Actualización en Medicina Interna General, Zúrich, 22 de mayo de 2019.
Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED): Medidas para el control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
www.sgedssed.ch/fileadmin/files/6_empfehlungen_fachpersonen/61_richtlinien_fachaerzte/1703_SGED_Empfehlung_BZ-Kontrolle_T2DM_Finale_Version_13.pdf, último acceso 01.07.2019.
Zinman B, et al: Empagliflozina, resultados cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. NEJM 2017; 377: 644-657.
Marso SP, et al: Ensayo LEADER: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322. DOI:10.1056/NEJMoa1603827.
Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. NEJM 2016; 375: 1834-1844.
Pfeffer MA, et al: Lixisenatida en pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome coronario agudo. NEJM 2015; 373: 2247-2257.
Wanner C, et al: Empaglifozina y progresión de la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. NEJM 2016; 375: 323-334.
Perkovic V, et al: Canaglifozina y resultados renales en diabetes tipo 2 y nefropatía. NEJM 2019; 380: 2295-2306.
Holman RR, et al: Efectos de la exenatida una vez a la semana sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. NEJM 2017; 377: 1228-1239.
Muskiet MHA, et al: Lixisenatida y resultados renales en pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome coronario agudo: un análisis exploratorio del ensayo aleatorizado controlado con placebo ELIXA. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(11): 859-869.