Reducción de peso en pacientes con diabetes tipo 2

El aumento del peso corporal y la diabetes mellitus suelen ir de la mano. Aunque el tema de la reducción de peso es a menudo difícil de poner en práctica en pacientes con diabetes, merece la pena trabajar este punto con los pacientes, ya que sólo mediante una reducción (moderada) de peso se puede estabilizar la enfermedad y posiblemente incluso llevarla a la remisión. Lo básico son unos objetivos terapéuticos realistas con sentido de la proporción y una terapia a largo plazo, de varios años, con diversos módulos (atención médica, asesoramiento nutricional, apoyo psicológico, terapia farmacológica). En caso de aumento del descarrilamiento metabólico con la intensificación de la terapia y el aumento del peso corporal, también deben discutirse con el paciente las medidas quirúrgicas.

La obesidad aumenta el riesgo de padecer diabetes de tipo 2 y enfermedades cardiovasculares [1]. El riesgo de padecer diabetes es de aproximadamente el 4% para las personas con un IMC inferior a 25 ^kg/m2, elevándose hasta el 25% para aquellas con altos niveles de obesidad. Por ejemplo, en las mujeres, un IMC superior a 30 kg/m2 se asocia con un riesgo hasta nueve veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 (en comparación con las mujeres de peso normal) [2]. Por lo tanto, no es sorprendente que más del 75% de los pacientes con diabetes padezcan simultáneamente sobrepeso (IMC >25 ^kg/m2) o incluso obesidad con un IMC superior a 30 ^kg/m2 [3].

Sin embargo, parece haber aquí una cierta reversibilidad de los acontecimientos. La reducción de peso, aunque sólo sea moderada, puede mejorar significativamente la consecución de los objetivos de glucemia y presión arterial y el ajuste de los lípidos sanguíneos, especialmente los triglicéridos y menos colesterol [4]. Una mayor pérdida de peso puede incluso hacer remitir la diabetes [5,6].

Menos medicación gracias a la reducción de peso

La masa de células beta disminuye significativamente a lo largo de la vida. Esto lleva inevitablemente a que la medicación diabética anterior ya no sea suficiente y haya que intensificar la terapia añadiendo más medicamentos. Al reducir el peso, la terapia puede mantenerse al mismo nivel, y con una mayor pérdida de peso, la medicación ya en uso puede incluso llegar a ser completamente superflua [4,6].

Sin embargo, a pesar de estos efectos beneficiosos, no se demostró una menor mortalidad cardiovascular en los pacientes con diabetes y reducción moderada de peso. Así lo ha demostrado recientemente un amplio estudio realizado en EE.UU. sobre más de 5.000 pacientes con diabetes de tipo 2 [4]. Aunque no hubo diferencias en los episodios cardiovasculares entre los dos grupos de tratamiento, se observaron efectos positivos en el grupo con una modificación más intensiva del estilo de vida y, por tanto, una mayor reducción de peso. Entre otras cosas, sufrían menos depresión, necesitaban menos medicación y el síndrome de apnea del sueño y las dolencias musculoesqueléticas mejoraron [4,7–9]. Por lo tanto, ¡reducir peso merece la pena! Pero, ¿por qué es tan difícil conseguirlos y, sobre todo, mantener el peso más bajo?

La pérdida de peso como amenaza existencial

Para comprender mejor la regulación del peso corporal, es útil considerar este punto desde la perspectiva de la naturaleza [10]. Un peso corporal estable o incluso ligeramente creciente ha sido siempre una ventaja evolutiva para la supervivencia y la conservación de la especie [11]. La pérdida de peso, en cambio, es señal de una amenaza existencial. En esa fase, el organismo está protegido y supera la fase de escasez de alimentos. Esto ocurre a través de diversos cambios en el organismo. De este modo, se puede reducir el balance energético, aumentar las hormonas del hambre y modificar la flora intestinal de forma que se produzca un mejor aprovechamiento energético de los alimentos consumidos [10–14].

Tras la fase de escasez de alimentos, la compensación se efectúa en consecuencia cuando el acceso sin restricciones a las fuentes de alimentos vuelve a ser posible [15]. Por lo tanto, es comprensible que debido a la creciente y constante disponibilidad de alimentos densos en energía, el desarrollo de la obesidad sea una consecuencia casi inevitable.

Establezca objetivos realistas

Por lo tanto, la reducción de peso en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser un esfuerzo a largo plazo. Las diferentes medidas pueden combinarse entre sí de forma modular. Inicialmente, deben formularse objetivos de peso realistas. Una reducción de 3-4 kg en seis meses es realista y factible en condiciones cotidianas. A menudo, las directrices siguen conteniendo objetivos de peso muy elevados y poco realistas, como una reducción de peso del 10% en 6-12 meses para los pacientes obesos con diabetes. Sin medidas quirúrgicas o programas muy bajos en calorías con una ingesta energética significativamente reducida de, por ejemplo, 800 kcal al día, difícilmente podrán alcanzarse esos objetivos [16,17]. También parece cuestionable que una reducción de peso inicial tan fuerte pueda mantenerse a largo plazo y que no contribuya únicamente a la frustración tanto del paciente como del terapeuta si el peso vuelve a aumentar en el transcurso del tratamiento [18].

Las posibles medidas que pueden apoyar la reducción de peso son, por un lado, los programas de estilo de vida que optimizan la conducta de ejercicio de los pacientes y, por otro, el asesoramiento nutricional que analiza e influye favorablemente en la conducta alimentaria y la composición de los alimentos. Pero la elección de la medicación para la diabetes y la medicación concomitante también pueden tener un efecto positivo en el peso de los pacientes. Sin embargo, la base es el apoyo a largo plazo y regular del paciente. A continuación, los módulos mencionados pueden construirse alternativamente o combinados. Los estudios han demostrado claramente que la intensidad de los cuidados es crucial para el éxito de la pérdida de peso [19]. La atención puede correr a cargo del médico de familia interesado, del endocrinólogo o del nutricionista. Aquí suele ser decisivo qué persona puede desarrollar el mejor acceso a la persona afectada.

Combinación de nutrición, ejercicio y terapia conductual

La base de cualquier reducción de peso es una combinación de nutrición, ejercicio y terapia conductual. La combinación de estos enfoques terapéuticos suele dar como resultado un mayor éxito ponderal que las medidas individuales. Mientras que un cambio dietético por sí solo puede hacer perder una media de sólo 1,8 kg, la pérdida media de peso con una combinación de terapia dietética y entrenamiento físico es ya de 3,6 kg [16]. En general, los efectos de los programas de grupo son mayores que los de la terapia individual. Además, las sesiones en grupo suelen ser más rentables.

El control del peso incluye no sólo la fase de reducción de peso, sino también la fase de estabilización a largo plazo del peso alcanzado [18]. El tratamiento del peso ofrecido debe basarse en los recursos del paciente. La implicación de la familia o los amigos muestra una mejora significativa en los resultados obtenidos, especialmente en el caso de las mujeres, y es crucial para el cumplimiento a largo plazo [16].

Cambio de dieta

En cuanto a los cambios en la dieta, cabe señalar que el déficit energético deseado puede conseguirse reduciendo la proporción de grasas o de hidratos de carbono o una combinación de ambos. El objetivo es una reducción energética de unas 500 kcal al día. Esto permite reducir el peso en una media de 3-4 kg en un periodo de seis meses [17]. Cuanto mayor sea el peso inicial y el consumo previo de grasa, mayor será la pérdida de peso [16].

Curiosamente, el tipo de dieta (alta en carbohidratos/baja en grasas, alta en proteínas/baja en grasas, alta en grasas y alta en grasas/proteínas) no parece desempeñar un papel relevante con respecto a la pérdida de peso y la mejora de los factores de riesgo concomitantes [19]. Aquí, por tanto, se pueden tener en cuenta las preferencias de cada persona. Las dietas extremadamente unilaterales (por ejemplo, el ayuno total o las dietas de choque) deben rechazarse por principio, ya que implican riesgos innecesarios e incalculables y no hay ningún beneficio justificable discernible. Las personas con enfermedades concomitantes corren un riesgo especial, lo que suele ser el caso de los pacientes con diabetes.

Más movimiento

Además de los cambios dietéticos, el aumento del ejercicio desempeña un papel importante en el tratamiento de la obesidad. Mediante un mayor consumo de energía, se puede lograr un balance energético negativo. Además, la terapia de ejercicio tiene efectos positivos con respecto a varias enfermedades asociadas a la obesidad y aumenta la calidad de vida de los afectados [7]. El aumento del ejercicio en combinación con una dieta de valor energético reducido se considera el cambio de estilo de vida óptimo para perder peso. Para una pérdida de peso eficaz, se debe hacer ejercicio más de 150 minutos a la semana con un gasto energético adicional de 1200-1800 kcal/semana [16,17]. El entrenamiento de fuerza por sí solo es menos eficaz para la pérdida de peso, por lo que el entrenamiento de fuerza debe complementarse siempre con un entrenamiento de resistencia [16].

Sin embargo, el aumento de la actividad física no sólo incluye la actividad deportiva, sino la actividad cotidiana en general. Esto puede aumentar a menudo el consumo diario de energía de una forma eficiente en el tiempo [20]. Especialmente en casos de peso corporal significativamente aumentado con un IMC >35 ^kg/m2 es aconsejable ofrecer a los pacientes programas de ejercicio que no sólo sean divertidos sino que también alivien el sistema musculoesquelético (por ejemplo, aqua jogging, aqua cycling, etc.).

Una buena introducción a la reducción de peso a largo plazo la ofrecen los programas ambulatorios de rehabilitación diabética de doce semanas que se ofrecen en toda Suiza (www.diafit.ch).

Terapia farmacológica para la reducción de peso

La farmacoterapia no es una forma primaria de tratamiento del sobrepeso y la obesidad. En la actualidad, sólo el orlistat está disponible como fármaco antiobesidad puro. En el estudio ^XENDOS®, los pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC en torno a 37 ^kg/m2 lograron una pérdida de peso corregida con placebo de 2,8 kg tras cuatro años [21]. Sin embargo, esta pérdida de peso más bien pequeña se ve compensada por unos gastos de terapia de unos buenos 3 francos al día, lo que corresponde a unos 1200 francos de gastos de terapia al año.

Para los pacientes con diabetes, sin embargo, actualmente tenemos la suerte de disponer de algunas clases de sustancias que, además de reducir el azúcar en sangre, también pueden reducir el peso. Además de la bien establecida metformina, las clases de inhibidores de SGLT 2 y los análogos de GLP 1 tienen un buen potencial de reducción de peso. La metformina produce una ligera reducción de peso de unos 2 kg, dependiendo de la tolerabilidad y de la dosis [22]. Del mismo modo, la pérdida de peso observada con los inhibidores de SGLT 2 [23].

Los análogos del GLP 1 parecen tener el mayor efecto sobre el peso corporal. Puede reducir el peso en unos 3-4 kg de media [24]. A menudo pueden observarse aquí grandes fluctuaciones individuales; especialmente cuando se pasa de insulina, pioglitazona o sulfonilureas a un análogo de GLP 1, a veces pueden observarse pérdidas de peso más significativas. Este potencial también es explotado por la liraglutida, que ha sido aprobada por la EMA a una dosis de hasta 3 mg para la pérdida de peso (CAVE: en la diabetes de tipo 2, la dosis máxima está limitada a 1,8 mg de liraglutida). A la dosis de 3 mg, se han observado reducciones de peso de hasta 6 kg corregidas con placebo en los estudios [25].

Por lo tanto, es aconsejable cambiar la terapia farmacológica de la diabetes por las clases de sustancias mencionadas en los pacientes que se esfuerzan por perder peso. Debe tenerse en cuenta que en la actualidad no debe administrarse una combinación de inhibidores de SGLT 2 y análogos de GLP 1.

Cirugía metabólica

En la última década ha aumentado el valor de las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad y la diabetes. Este desarrollo también se basa, entre otras cosas, en ensayos clínicos aleatorios que compararon la cirugía bariátrica con una combinación de intervención sobre el estilo de vida y una terapia farmacológica óptima para la diabetes en términos de reducción de peso y control del metabolismo de la glucosa [26,27]. Los estudios muestran no sólo una reducción de peso significativa, del orden del 20-40% del peso corporal, sino también una mejora masiva del control metabólico. Esto puede ser tan pronunciado que el paciente puede esperar una remisión completa de la diabetes durante los próximos años, dependiendo del método quirúrgico. Los análisis de los registros también indican que existe un efecto positivo sobre la mortalidad en los pacientes operados frente a los no operados [28].

Las medidas quirúrgicas se suman a las opciones de tratamiento de la diabetes de tipo 2. Deben considerarse si el peso del paciente aumenta significativamente (por ejemplo, IMC >40 kg/m2) o si el tratamiento farmacológico sin insulina ya está muy avanzado y es probable que empeore el control de la glucemia. En estos casos, es aconsejable hacerse la siguiente pregunta: “¿Dónde estará el paciente dentro de cinco o diez años?”. En la mayoría de los casos, añadir insulina basal y sobre todo insulina alimentaria acelera el problema de peso. La cirugía en esta fase a menudo puede poner la diabetes en remisión [27]. La discusión con el paciente sobre la cirugía bariátrica está ciertamente indicada en tal situación. Sin embargo, seguir esta opción sólo tiene sentido si la cirugía es concebible para el paciente y éste puede aceptar el cambio en sus condiciones de vida tras la operación.

Tras la cirugía bariátrica, el paciente necesita un seguimiento interdisciplinar de por vida. El centro de explotación debe encargarse de ello. Los posibles problemas y complicaciones tras estas intervenciones son múltiples y ciertamente aún no se conocen en su totalidad. Los puntos esenciales de la atención de seguimiento son el control  de las posibles carencias de vitaminas y minerales y el estado psicológico, que puede deteriorarse como consecuencia del profundo cambio en el estilo de vida y la apariencia.

Literatura:

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PRÁCTICA GP 2016; 11(5): 15-19